La voie antérieure est essentiellement utilisée dans le traitement chirurgical de la Hernie Discale Cervicale ou d’un Canal cervical étroit à un ou deux étages.
Parfois, on l’utilise au niveau du rachis lombaire pour la mise en place d’une prothèse discale ou en complément d’une Arthrodèse postérieure.
Toute technique par voie antérieure à travers le disque intervertébral (ablation complète du disque) nécessite un geste d’arthrodèse associée soit à l’aide d’un matériel bio-compatible (« cage intersomatique ») soit à l’aide d’une greffe osseuse (le plus souvent greffon d’os iliaque prélevé sur le bassin). On y associe parfois la mise en place d’une plaque en avant des disques.
Nous prendrons l’exemple d’un traitement chirurgical d’une Hernie Discale Cervicale.
La hernie discale cervicale
Intervention chirurgicale
Au cours de l’intervention, vous dormirez complètement (anesthésie générale).
La durée de l’intervention est variable selon la technique opératoire, la complexité du geste à réaliser, et la présence de pathologies associées (canal cervical étroit, plusieurs hernies discales, …). Elle varie de 40 à 90 minutes en moyenne.
Les transfusions per ou post opératoire sont exceptionnelles, car le saignement lié à l’intervention est très faible.
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité.
Afin de minimiser les risques infectieux, vous prendrez une douche bétadinée la veille et peu de temps avant l’intervention (cheveux compris), et plusieurs badigeonnages à la Bétadine vous seront réalisés au bloc opératoire.
Traitement par voie antérieure, au niveau du cou:
Vous serez allongé sur le dos, sur une table spécifique à la chirurgie rachidienne.
Un contrôle radiographique sera effectué avant l’intervention pour centrer l’ouverture de la peau en regard du niveau lésionnel.
L’ouverture cutanée sera de quelques centimètres (environ 5 cm) au niveau du cou.
Incision cutanée
Une fois la peau ouverte, le chirurgien écartera le muscle sterno-cléido-mastoïdien, afin de trouver un passage entre les gros vaisseaux du cou en arrière (artère carotide externe) et le tractus aéro-digestif (œsophage et trachée) en avant. On aborde alors la face antérieure du rachis, ainsi que le disque lésé.
Vue durant l’intervention du disque
Apres avoir confirmer par une radiographie qu’il est sur le bon disque, il va pouvoir l’enlever complètement (une discectomie) à l’aide d’instruments spéciaux adaptés à ce type de chirurgie, le but étant de retirer tout le disque, et, donc la hernie discale à l’origine de la douleur.
Technique chirurgicale de discectomie
Une fois la hernie retirée, on remplace le disque par un matériel particulier, une cage intersomatique entre les 2 vertèbres qui sera rempli soit de morceaux d’os (greffon) pris ailleurs (sur la crête iliaque), soit d’os artificiels (substitut osseux). Au fil du temps, cet os se soude avec les vertèbres du dessus et du dessous et les stabilise (une arthrodèse).
Dans certains cas, cette greffe est renforcée par la mise en place d’une plaque vissée dans les 2 corps vertébraux.
Exemple de radiographie post-opératoire : cage intersomatique auto-stable..
On peut, dans certains cas, remplacer le disque malade par une prothèse totale de disque, permettant ainsi de conserver une mobilité à ce niveau.
Cette prothèse permet une récupération immédiate, sans immobilisation contraignante, et une reprise des activités professionnelles plus rapide.
Une cicatrice plus grande peut être réalisée en cas de nécessité de gestes complémentaires pour libérer la racine nerveuse (corporectomie, hernie discale sur 2 étages)
La fermeture de la peau se fait soit par des points séparés, par des agrafes, ou par un surjet intradermique, qu’il faudra retirer à 21 jours de l’intervention.
Un système de drainage du site opératoire sera mis en place afin d’éviter tout hématome post opératoire. Il sera retirer le surlendemain de l’intervention.
Une immobilisation par un collier cervical mousse est débutée juste après l’intervention, dont la durée est variable en fonction de la technique chirurgicale utilisée.
Vous passerez 3 heures après l’intervention dans la salle de réveil du bloc opératoire, pour surveillance, et gestion de la douleur.
Les suites post-opératoires
- Les douleurs postopératoires seront bien contrôlées par le traitement analgésique mis en route par l’anesthésiste (jusqu’à la pompe à morphine).
Les douleurs du bras peuvent disparaître dés le réveil ou dans les jours qui suivent l’intervention. Il arrive que le nerf fasse encore mal, même après avoir été libéré, surtout si celui-ci souffre depuis longtemps (« mémoire de la douleur »).
- Une gêne à la déglutition lors de la reprise de l’alimentation solide est fréquente en post-opératoire. La reprise de l’alimentation est donc liquide durant les premières 24H.
- Des cervicalgies persistantes en postopératoire ou secondaire sont habituellement dues à une instabilité de la colonne vertébrale, une insuffisance musculaire et nécessitent un renforcement musculaire. L’opération ne traite que le problème de la racine nerveuse coincée.
- Les déficits moteurs sont les plus rapides à disparaître, les troubles sensitifs peuvent prendre plusieurs semaines. Personne ne peut vous garantir une récupération motrice et/ou sensitive complète en post-opératoire. Il faut souvent attendre plusieurs mois avant de parler de séquelles nerveuses.
- Une difficulté d’uriner est fréquente au réveil (morphine, anesthésie) et dans les 24 premières heures. Un sondage aller retour pourra alors être effectué par l’infirmière afin de vider la vessie.
- Des troubles digestifs (constipation, ballonnement) sont fréquents (morphine, anesthésie) pouvant nécessité la prise de médicament.
Le premier lever s’effectue dés le lendemain de la chirurgie par le kinésithérapeute de la clinique. Des malaises vagaux peuvent survenir lors des premiers levers, nécessitant un lever progressif et une position assise au bord du lit prolongée.
Des troubles neurologiques moteurs (paralysie) et/ou sensitifs (région anale ou génitale) peuvent apparaître ou s’aggraver en post opératoire. Il faut prévenir rapidement l’infirmière qui en informera votre chirurgien. Cette situation très rare fait évoquer un hématome compressif post opératoire, nécessitant une reprise chirurgicale en urgence afin de lever cette compression.
La durée de l’hospitalisation varie de 2 à 4 jours, avec un retour à votre domicile. Une rééducation précoce peut vous être proposée par votre chirurgien. La meilleure rééducation reste la marche à pied
Un rendez vous de contrôle sera organisé à 3 semaines post opératoire pour réaliser un contrôle clinique et radiologique, et débuter la rééducation.
La reprise du travail est à prévoir à partir de la 6eme semaine, en fonction du type de travail. En cas d’impossibilité de reprendre son activité (travailleur de force), un reclassement professionnel peut être envisagé avec votre médecin de travail.
Quels sont les risques liés à une intervention chirurgicale ?
Toutes interventions chirurgicales présentent des risques, qui seront décrits, mais la liste est non exhaustive. Elles sont rares dans ce type d’intervention qui est une intervention courante à la clinique Geoffroy Saint Hilaire.
Ces risques, même rare, sont inhérents à tous les traitements chirurgicaux. Il n’existe pas de pourcentage de risque à vous donner. Ce risque est individuel, variable d’un individu à l’autre, en fonction de ses antécédents, de la lourdeur du geste à réaliser.
Tout traitement, même à l’aide de médicament comme les antalgiques, présente des risques (voire la liste des effets secondaires de vos médicaments).
L’évolution d’une hernie discale comporte elle aussi des risques en cas d’évolution prolongée, pouvant aller jusqu’à la paralysie comme nous l’avons vu.
Risques communs à toutes les interventions chirurgicales sur la colonne vertébrale :
- L’anesthésie générale, d’ou l’importance de la visite pré-opératoire avec l’anesthésiste
- Difficulté à uriner ou reprendre un transit intestinal durant les premiers jours. Ces troubles disparaissent le plus souvent. La rétention urinaire peut nécessité la mise en place d’un sondage urinaire.
- Survenue d’une phlébite d’un membre inférieur compliquée d’une embolie pulmonaire. Une reprise précoce de la marche diminue ce risque. En cas de terrain à risque, un traitement anti coagulant peut être prescrit à la sortie de la clinique.
- Un décès suite à l’anesthésie ou la plaie d’un gros vaisseau (artère carotide avec saignement abondant en avant de la colonne vertébrale) reste exceptionnel. En cas de plaie d’un vaisseau, il faut alors la recoudre et éventuellement vous transfuser.
- Une plaie de l’œsophage et/ou de la trachée reste exceptionnelle.
- En cas de transfusion (exceptionnelle), risque de transmission de maladie virale ou bactérienne.
- Décompensation de maladies pré existantes (cardiaque, pulmonaire, rénale,…) pouvant nécessité le changement de votre traitement habituel.
Risques liés à une intervention chirurgicale de hernie discale :
- L’hématome compressif comprimant le sac dural (exceptionnel) en post opératoire immédiat est une urgence chirurgicale. Il se manifeste par l’aggravation ou l’apparition de troubles neurologiques moteurs ou sensitif, une tétraplégie ou par une gêne respiratoire par compression de la trachée.
- L’infection du site opératoire (risque rare) nécessitent une reprise chirurgicale (lavage et prélèvements) associée à un traitement antibiotique adapté au germe retrouvé nécessitant une hospitalisation de 7j minimum.
- L’infection urinaire (rétention urinaire, pose d’une sonde urinaire) nécessite un traitement antibiotique. De même, qu’une infection pulmonaire ou une septicémie.
- La méningite (ou infection des méninges) est rare mais très grave.
- La discite (infection du disque) est rare aussi.
- Risque neurologique pouvant aller jusqu’à la paralysie complète du nerf ou de la moelle (la tétraplégie) reste exceptionnel.
- La brèche dure mérienne (enveloppe qui entoure le sac dural) nécessite un repos au lit en décubitus dorsal strict entre 48 à 72 heures en post opératoire immédiat, afin d’éviter des céphalées importantes au lever. Dans de rare cas, une poche (meningocèle) peut survenir nécessitant une reprise chirurgicale, surtout en cas de fuite de LCR par la cicatrice. Si cela arrive, il suffit de recoudre la brèche et de la coller avec une colle spéciale (la colle biologique).
- Le nerf récurrent, qui passe à la partie basse du rachis cervical, peut être lésé accidentellement lors de l’abord. Vous pouvez alors avoir des difficultés temporaires pour avaler votre salive ou pour parler (paralysie récurentielle).
Ces complications post-opératoires sont rares, nécessitent ou non une reprise chirurgicale, et peuvent être l’origine de séquelles définitives.
A plus long terme, les vertèbres peuvent mal se souder entres elles (pseudarthrose). Ce risque est plus fréquent chez les fumeurs.
Compte tenu de l’arthrodèse, une nouvelle hernie peut se former sur le disque sus ou sous jacent au disque opéré, compte tenu des contraintes exercée sur les disques adjacents.