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Anatomie du rachis cervical. Origine de la hernie discale .

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La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de 24 vertèbres, empilées les unes sur les autres, et  reliées entre elles par un disque intervertébral.

Au point de vue anatomique, elle est subdivisée en 3 zones distinctes : le rachis cervical (7 vertèbres), le rachis thoracique (12 vertèbres) et le rachis lombaire (5 vertèbres).

 

 

 

• La vertèbre

 

 

Chaque vertèbre cervicale présente dans sa partie postérieure un « trou », ou canal rachidien, au sein duquel sont protégées les structures nerveuses, la moelle épinière. En effet, la moelle épinière concentre toutes les fibres nerveuses qui transmettent les ordres voulus ou non du cerveau aux différentes parties  de notre corps. Chaque racine ou nerf sort du canal rachidien par un orifice, le foramen situé à hauteur d’un disque intervertébral.

 

 

 

• Le disque intervertébral cervical: origine de la hernie discale cervicale

 

Le disque intervertébral cervical  est constitué d’un annulus en périphérie (anneau fibreux, rigide), et au centre d’un nucléus (ou noyau gélatineux, mou).

Il est un élément essentiel de cette structure complexe, il assure les mouvements de notre colonne vertébrale, en flexion/extension (penché en avant ou vers l’arrière), en torsion (rotation) et en inclinaison latérale. Il a aussi un rôle d’amortisseur en cas de choc ou d’hyperpression entre deux vertèbres, permettant une répartition harmonieuse  des contraintes.

De part toutes ces caractéristiques, on comprend alors pourquoi le disque intervertébral est aussi un élément de fragilité de la colonne vertébrale. Avec les années, il devient moins souple, se déshydrate et se fissure au niveau de son annulus.

Des efforts physiques répétés, au travail ou pendant une activité sportive, peuvent accélérer son vieillissement.

 

Anatomie de la Hernie Discale Cervicale.

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Une fois pathologique, le disque s’écrase, et perd son rôle d’amortisseur, commence alors la discopathie et les douleurs cervicales (ou cervicalgie, crée par une hyperpression intra discale et son dysfonctionnement).

En effet,  le nucléus peut alors migrer au sein  de l’annulus et entrainer des cervicalgies aigues ou chroniques. Au maximum, le nucléus peut faire saillie dans le canal rachidien et former alors une hernie discale cervicale, dont le volume intra canalaire est très variable.  Elle peut rompre le ligament commun vertébral postérieur et s’exclure dans le canal rachidien cervical.

  

On distingue 2 types de hernie discale cervicale :

 

• La hernie discale cervicale molle, du sujet jeune, souvent suite à un traumatisme du rachis cervical dans 70% des cas (Accident de la voie publique,  « le coup du lapin », accident sportif).  Ces lésions sont aggravées par des microtraumatismes répétés, et le port de charges lourdes.

L’évolution se fait en trois temps :

• d’abord une phase de cervicalgie,
• puis une phase de névralgie cervico-brachiale (douleur du cou et dans le bras),
• puis de douleur dans le bras sur un trajet typique associé ou non à un déficit neurologique.

Anatomie d’une hernie discale cervicale molle. Grosse hernie discale cervicale en avant de la moelle épinière.

 

• La hernie discale dure, du sujet âgé, associe des lésions d’origine discale (la discopathie) et d’origine arthrosique au niveau des articulaires postérieures, ce qui entraine une fermeture concentrique de l'orifice par lequel le nerf sort du canal (Canal cervical étroit). On retrouve à l’interrogatoire un long passé de cervicalgie, avec ou sans de névralgie cervico-brachiale (douleur dans le bras), et des signes de myélopathie cervico-arthrosique (voir ci dessous).

 

 Anatomie d’une hernie discale cervicale dure : on retrouve une compression en avant et en arrière de la moelle.

 

Quelles sont les conséquences de l’apparition d’une hernie discale cervicale ?

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• La névralgie cervico-brachiale

 En regard de chaque disque cervical, une racine nerveuse quitte la moelle et le canal rachidien par le foramen (trou). Une hernie discale cervicale peut alors coincer un nerf à ce niveau et entrainer une douleur dans le bras, la névralgie cervico-brachiale, ou syndrome radiculaire (NCB).

Chaque trajet douloureux dans l’épaule, le bras et la main oriente dés le départ vers une racine bien définie et l'étage de la hernie discale cervicale.

 

Niveau sensitif et trajet douloureux (Score ASIA).

 

A cette cause mécanique (par compression du nerf), la hernie discale cervicale entraine une inflammation et une irritation du nerf, provoquant elles aussi une névralgie cervico-brachiale.

 La névralgie cervicobrachiale présente des caractéristiques communes :

• majorée par tout effort augmentant la pression abdominale (défécation, toux, éternuement).

 

• Les paresthésies et les dysesthésies

 L’intensité de cette douleur est très variable selon les individus, elle peut s’accompagner de paresthésies (sensation de picotement, de décharge électrique ou de fourmillements dans les mains) ou de dysesthésies du membre supérieur (zone cutanée douloureuse au toucher).

 Parfois seules les paresthésies ou les dysesthésies sont présentes, passant le plus souvent inaperçu ou passager. Un avis médical sera nécessaire pour confirmer le diagnostic.

 

• La paralysie

 Parfois vous n’arrivez plus bien à bouger certaines parties de votre corps pouvant entrainer une chute (sensation de lâchage d’objet de la main, diminution de force dans les mains,…), on parle alors de paralysie partielle ou complète. En cas de paralysie, la pression exercée par la hernie discale sur le nerf peut entrainer des lésions irréversibles, et la paralysie comme séquelle définitive. Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.

 

• La myélopathie cervico-arthrosique

 Une hernie discale centrale peut aussi comprimer les racines nerveuses à destinée des 2 membres inférieurs, cela peut provoquer des problèmes pour marcher, des troubles urinaires, une maladresse des mains, sensation de diminution de la force des mains,… . On parle alors de myélopathie cervico-arthrosique (voire le chapitre canal cervical étroit), aux lésions irréversibles fréquentes et très invalidantes. Il s’agit donc la aussi d’une urgence chirurgicale.

  

Comment  faire le diagnostic d'une hernie discale cervicale ?

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Les recommandations internationales recommandent de ne pas multiplier les examens en cas de douleur radiculaire typique pour en faire le diagnostic et de débuter un traitement médical contre la douleur sans bilan.

 

• La radiographie du rachis cervical de face et de profil est prescrite en cas de douleur persistante, non soulagée par un traitement médical simple.

Elle permet d’éliminer d’autres causes à l’origine de névralgie cervico-brachiale (fracture du rachis cervical passée inaperçue).

                                       

Radiographie rachis cervical de profil : cervicarthrose etagée.

 

• Le scanner ou l’ IRM du rachis cervical est prescrit en cas de persistance des douleurs malgré la modification du traitement médical antalgique, toujours en complément du bilan radiographique. Il permet de visualiser la hernie discale cervicale et la compression de la racine, ainsi qu’un bilan complet des autres disques.

 

Le scanner du rachis cervical est l’examen de première intention à réaliser.

 

Coupe axiale Scanner cervical en C5-C6 : Hernie discale cervicale calcifiée.

 

En cas de doute persistant sur la présence ou non d’un conflit disco-radiculaire (entre le disque et le nerf), une IRM du rachis cervical pourra alors être prescrite. Elle est systématique en cas d’intervention chirurgicale programmée.

   

IRM rachis cervical normale

 

                              

Coupe IRM d’une hernie discale cervicale molle C6-C7.                            Coupe IRM d’une hernie discale cervicale dure C4-C5.                                

 

• L’électrophysiologie (EMG, PES) a un intérêt en cas de formes frustres (doute diagnostic), si plusieurs causes sont possibles, ou en cas de bilan d’une myélopathie cervico-arthrosique.

 

 

Qu’elle est l’évolution naturelle d’une hernie discale cervicale et les moyens thérapeutiques disponibles ?

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• Le traitement médical, et, son évolution naturelle

 Le traitement médical initial permet de guérir plus de 80% des épisodes douloureux, si celui-ci est bien respecté.

Il est donc débuté de manière systématique en cas de douleur radiculaire typique, non compliquée (forme paralysante ou de myélopathie), par votre médecin traitant.

Il associe une prescription médicamenteuse (antalgique, AINS, décontracturant musculaire, voire des corticoïdes par voie orale)  à du repos (15 jours au minimum) durant une période de 4 à 6 semaines.

On peut y associer un collier cervical souple en cas de notion de traumatisme, ou de forme très douloureuse (surtout quand les mouvements du cou majorent la douleur).

On retrouve une résorption spontanée de la hernie discale cervicale en 6 à 12 mois le plus souvent. Le traitement médical permet d’attendre sans trop souffrir que la situation s’améliore.

 

    

Disparition spontannée de la hernie discale latéralisée à gauche en 6 mois.

 

En cas d’échec de ce traitement, un geste d’ Infiltration cervicale de corticoïdes pourra être réalisé sous contrôle radiographique ou Scanner par un radiologue averti.

 

Une fois la crise douloureuse passée, il faut :

-       se remuscler les muscles du rachis cervical, (Les Conseils Pratiques Postopératoire)

-       perdre du poids en cas de kilos en trop,

-       suivre des cours d’école du dos afin d’éviter toute nouvelle crise.

-       Attendre la résorption spontanée de la hernie discale.

En cas de persistance des douleurs, d’une gêne professionnelle, quotidienne ou sportive, votre médecin vous adressera à un chirurgien spécialisé dans la pathologie rachidienne pour avis.

 

• Le traitement chirurgical : Opération de hernie discale cervicale

 

Le traitement chirurgical sera proposé aux patients dont le traitement médical prolongé s’est avéré un échec ou de première intention, en urgence en cas de situations à risque de lésion neurologique irréversible.

Ces situations à risque sont :

-       la présence d’un déficit neurologique moteur (la paralysie), on parle alors de radiculalgie paralysante.

-       La présence de troubles sphinctériens (le syndrome de la queue de cheval), perte d’urine ou de selles, constipation opiniâtre récente, impuissance, rétention d’urine avec effort de poussée,…

-       La radiculalgie hyperalgique avec impossibilité de se lever, de marcher, soulagée ou non uniquement par un traitement morphinique.

-       De myélopathie cervico-arthrosique évoluée.

 

La chirurgie (Opération de hernie discale cervicale) consiste dans l’ablation de la hernie discale, libérant la racine nerveuse et vous soulageant ainsi de la douleur dans le bras. Ce but est obtenu dans 85% des cas.

Il reste donc 15% environ de résultats non satisfaisant pour le patient : racine nerveuse abimée par la compression prolongée (la radiculopathie),  l’existence de pathologies cervicales associées (canal cervical étroit, hernies discales sur plusieurs niveaux, ...).

 

La chirurgie ne permet pas une réparation du disque (les lésions discales sont irréversibles), ainsi, la douleur du cou n’est soulagée que partiellement, ou pas du tout par l’intervention.

La chirurgie permet une récupération partielle à totale des déficits neurologique moteur ou sensitif, variable selon la durée d’évolution des déficits et de l’atteinte intrinsèque  de la racine nerveuse. Cette récupération est d’autant plus importante que l’intervention est proche de l’apparition des troubles neurologique, et plus aléatoire, en cas de durée d’évolution prolongée du déficit (quelques jours suffisent pour abimer sérieusement une racine nerveuse).

 

Il existe deux techniques possibles pour retirer cette hernie discale :

-       Soit par voie antérieure en trans-discale, par une petite incision dans le cou, technique la plus utilisée en cas d’intervention du rachis cervical. Elle nécessite de réaliser une arthrodèse afin de bloquer l'étage malade,et, restaurer la hauteur discale. 

Arthrodèse cervicale antérieure : utilisation d'une cage intersomatique (matériel biointégrable) rempli soit d'os synthétique, soit d'une greffe osseuse prélevée sur le bassin.

 

-       Soit par voie postérieure, peu utilisée en chirurgie courante.

 

Le traitement chirurgical nécessite une hospitalisation courte, et une immobilisation temporaire par un collier cervical mousse durant 1 mois.

La rééducation pourra alors débuter pour récupérer une mobilité cervicale.

 

 On peut, dans certains cas, remplacer le disque malade par une prothèse totale de disque, permettant ainsi de conserver une mobilité à ce niveau.

 

 

 

 

 

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