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Opération d'une hernie discale lombaire : la microchirurgie de la hernie

discale (Voie mini invasive).

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  But de l'intervention


 

La microchirurgie consiste dans l’ablation de la Hernie Discale Lombaire et dans un nettoyage à minima du disque afin d’éviter toute mobilisation précoce d’un autre fragment discal (la récidive précoce), libérant la racine nerveuse et vous soulageant ainsi de la douleur dans la jambe. Ce but est obtenu dans 85% des cas.

Il reste donc 15% environ de résultats non satisfaisant pour le patient : racine nerveuse abimée par la compression prolongée (la radiculopathie),  l’existence de pathologies lombaires associées (canal lombaire étroit, hernies discales sur plusieurs niveaux, ...).

Déroulement de l'intervention


 L’intervention se déroule dans un  bloc opératoire conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité et sous anesthésie générale.

 Afin de minimiser les risques infectieux, vous prendrez une douche bétadinée la veille et peu de temps avant l’intervention (cheveux compris), et plusieurs badigeonnages à la Bétadine  vous seront réalisés au bloc opératoire.

Vous serez allongé sur le ventre, sur une table spécifique à la chirurgie rachidienne.

Un contrôle radiographique sera effectué avant l’intervention pour centrer l’ouverture de la peau en regard du niveau lésionnel.

 

Traitement chirurgical d une hernie discale lombaire. Microchirurgie. Chirurgie mini invasive.

 

L’ouverture cutanée sera de quelques centimètres (3 à 5 cm) au milieu du dos. Une fois la peau ouverte, le chirurgien  écartera les muscles au contact de la colonne vertébrale du coté de la hernie discale, afin d’accéder à l’espace inter-lamaire.

Apres excision du ligament jaune, on repère la racine nerveuse, puis on la récline pour accéder au disque intervertébral et à la hernie discale.

On retire alors la hernie à l’aide de pinces spécifiques.

Un évidemment du disque se fera à minima afin d’éviter qu’un fragment discal libre ne se mobilise et entraine une récidive des douleurs en post-opératoire. 

 

 

 

Une cicatrice plus grande peut être réalisée en cas de nécessité de gestes complémentaires pour libérer la racine nerveuse (laminectomie en cas de hernie volumineuse ou de canal lombaire étroit associé, arthrectomie en cas de compression osseuse associée, foraminotomie en cas de hernie foraminale), ou en cas de geste d’arthrodèse rachidienne (1ere ou 2eme récidive de hernie discale).

 La fermeture de la peau se fait soit par des points séparés, par des agrafes, ou par un surjet intradermique, qu’il faudra retirer à 21 jours de l’intervention.

Un système de drainage  du site opératoire sera mis en place afin d’éviter tout hématome post opératoire. Il sera retirer à 48h de l'intervention.

 Vous passerez 2 heures après l’intervention dans la salle de réveil du bloc opératoire, pour surveillance et gestion de la douleur.

 

Les suites post-opératoires


 

  • Les douleurs postopératoires seront bien contrôlées par le traitement analgésique par les veines mis en route par l’anesthésiste (traitement allant jusqu’à la pompe à morphine).

Les douleurs de la jambe peuvent disparaître dés le réveil ou dans les jours qui suivent l’intervention.

Les douleurs lombaires du site opératoire sont souvent les plus désagréables durant les 48 premières heures.

Des lombalgies persistantes en postopératoire ou secondaire sont habituellement dues à une instabilité de la colonne vertébrale et nécessitent un renforcement musculaire.

  •  Les déficits moteurs sont les plus rapides à disparaître, les troubles sensitifs peuvent prendre plusieurs semaines. Personne ne peut vous garantir une récupération motrice et/ou sensitive complète en post-opératoire. Il faut souvent attendre plusieurs mois avant de parler de séquelles  nerveuses.
  •  Une difficulté d’uriner est fréquente au réveil (morphine, anesthésie) et dans les 24 premières heures. Un sondage aller retour pourra alors être effectué par l’infirmière afin de vider la vessie.
  • Des troubles digestifs (constipation, ballonnement) sont  fréquents  (morphine, anesthésie) pouvant nécessité la prise de médicament.

 

Le premier lever s’effectue dés le lendemain de la chirurgie par le kinésithérapeute de la clinique. Des malaises vagaux(vertige, sueurs, faiblesse des jambes)  peuvent survenir lors des premiers levers, nécessitant un lever progressif et une position assise au bord du lit prolongée.

 

Des troubles neurologiques moteurs (paralysie) et/ou sensitifs (région anale ou génitale) peuvent apparaître ou s’aggraver en post opératoire. Il faut prévenir rapidement l’infirmière qui en informera votre chirurgien. Cette situation très rare  fait évoquer un hématome compressif post opératoire, nécessitant une reprise chirurgicale en urgence afin de lever cette compression.

 

La durée de l’hospitalisation varie de 1 à 4 jours, avec un retour à votre domicile. Une rééducation précoce peut vous être proposée par votre chirurgien. La meilleure rééducation reste la marche à pied. Les voyages en voiture sont déconseillés pour une durée de 3 semaines. Une position assise haute est à privilégier durant les 3 premières semaines. Le port d’un corset n’est pas justifié, sauf en cas d’arthrodèse associée.

 Un rendez vous de contrôle sera organisé à 3 semaines post opératoire pour réaliser un contrôle clinique et radiologique, débuter la rééducation.

La reprise du travail est à prévoir à partir de la 4eme semaine, en fonction du type de travail. En cas d’impossibilité de reprendre son activité (travailleur de force), un reclassement professionnel peut être envisagé  avec votre médecin de travail.

 

Quels sont les risques liés à une intervention chirurgicale ?


 

Toutes interventions chirurgicales présentent des risques, qui seront décrits, mais la liste est non exhaustive. Elles sont rares dans ce type d’intervention qui est une intervention courante à la clinique Geoffroy Saint Hilaire.

 Ces risques, même rare, sont inhérents à tous les traitements chirurgicaux. Il n’existe pas de pourcentage de risque à vous donner. Ce risque est individuel, variable d’un individu à l’autre, en fonction de ses antécédents, de la lourdeur du geste à réaliser.

Tout traitement, même à l’aide de médicament comme les antalgiques, présente des risques (voire la liste des effets secondaires de vos médicaments).

L’évolution d’une hernie discale comporte elle aussi des risques en cas d’évolution prolongée, pouvant aller jusqu’à la paralysie comme nous l’avons vu.

Il n'existe pas de risque neurologique de type paraplégie car la moelle épinière s'arrête plus haut, le plus souvent en regard du disque L1-L2. 

 

Risques communs à toutes les interventions chirurgicales sur la colonne lombaire :

  • L’anesthésie générale, d’ou l’importance de la visite pré-opératoire avec l’anesthésiste
  • Difficulté à uriner ou reprendre un transit intestinal durant les premiers jours. Ces troubles disparaissent le plus souvent. La rétention urinaire peut nécessité la mise en place d’un sondage urinaire. Chez l’homme ayant des problèmes de prostate, une rétention urinaire est fréquente en post-opératoire, nécessitant parfois une consultation avec un urologue.
  • Survenue d’une phlébite d’un membre inférieur compliquée d’une embolie pulmonaire. Une reprise précoce de la marche diminue ce risque. En cas de terrain à risque, un traitement anti coagulant peut être prescrit à la sortie de la clinique.
  • Un décès suite à l’anesthésie ou la plaie d’un gros vaisseau (saignement abondant en avant de la colonne vertébrale) reste exceptionnel.
  • En cas de transfusion (exceptionnelle), risque de transmission de maladie virale ou bactérienne.
  • Décompensation de maladies pré existantes (cardiaque, pulmonaire, rénale,…) pouvant nécessité  le changement de votre traitement habituel.

 

 

Risques liés à une intervention chirurgicale de hernie discale :

  • L’hématome compressif comprimant le sac dural (exceptionnel) en post opératoire immédiat est une urgence chirurgicale. Il se manifeste par  l’aggravation ou l’apparition de troubles neurologiques  moteurs ou sensitif.
  • L’infection du site opératoire (risque estimé environ à 5% selon les études) nécessitent une reprise chirurgicale (lavage et prélèvements) associée à un traitement antibiotique adapté au germe retrouvé nécessitant une hospitalisation de 7j minimum.
  • L’infection urinaire (rétention urinaire, pose d’une sonde urinaire) nécessite un traitement antibiotique. De même, qu’une infection pulmonaire ou une septicémie.
  • La méningite (ou infection des méninges) est rare mais très grave.
  • La discite (infection du disque) est rare aussi.
  • Risque neurologique pouvant aller jusqu’à la paralysie complète du nerf reste exceptionnelle.
  • La brèche dure mérienne (enveloppe qui entoure le sac dural) nécessite un repos au lit en décubitus dorsal strict entre 48 à 72 heures en post opératoire immédiat, afin d’éviter des céphalées importantes  au lever. Dans de rare cas, une poche (meningocèle) peut  survenir nécessitant une reprise chirurgicale, surtout en cas de fuite de LCR par la cicatrice.
  • Liés à la position sur la table opératoire : Cécité au maximum en cas de compression oculaire. Douleur du coude et de la main en cas de compression du nerf ulnaire.  Douleur et brulure à la face antérieure de la cuisse en cas de compression du nerf fémoro cutané au bassin.
  • Récidive herniaire à plus ou moins long terme. Estimée à 10% des patients, compte tenu de la zone de fragilité crée par la hernie discale et l'intervention chirurgicale.

 

Ces complications post-opératoires sont rares, nécessitent ou non une reprise chirurgicale, et peuvent être  l’origine de séquelles définitives.

 

Fiches d’information de la Société Française de Chirurgie Rachidienne, SFCR (pdf) :
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