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Anatomie rachis lombaire

Anatomie de la colonne vertebrale lombaire. Origine du spondylolisthesis.


 

 La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de 24 vertèbres, empilées les unes sur les autres, etreliées entre elles par un disque intervertébral.

Au point de vue anatomique, elle est subdivisée en 3 zones distinctes : le rachis cervical (7 vertèbres), le rachis thoracique (12 vertèbres) et le rachis lombaire (5 vertèbres).

 

 

 

 

  • La vertèbre

 

Anatomie vertebre lombaire en coupe

Chaque vertèbre présente dans sa partie postérieure un « trou », ou canal rachidien, au sein duquel sont protégées les structures nerveuses, la moelle épinière.

En effet, la moelle épinière concentre toutes les fibres nerveuses qui transmettent les ordres voulus ou non du cerveau aux différentes parties  de notre corps.

 

Elle se termine en regard de la deuxième vertèbre lombaire, par le sac dural qui contient les racines nerveuses motrices et sensitives des deux membres inférieurs,et, des sphincters vésicaux et rectaux (la queue de cheval).  Chaque racine sort du canal rachidien par un orifice, le foramen situé à hauteur d’un disque intervertébral.

Le sac dural est protégée par une enveloppe, la dure-mère, et est rempli d’un liquide secrété par l’hypophyse, le liquide céphalo-rachidien.

 

  • Le disque intervertébral

 

 

Le disque intervertébral est constitué d’un annulus en périphérie (anneau fibreux), et au centre d’un nucléus ou noyau gélatineux.

 

Il est un élément essentiel de cette structure complexe, il assure les mouvements de notre colonne vertébrale, en flexion/extension (penché en avant ou vers l’arrière), en torsion et en inclinaison latérale. Il a aussi un rôle d’amortisseur en cas de choc ou d’hyperpression entre deux vertèbres, permettant une répartition harmonieuse des contraintes.

Vue d'une vertèbre lombaire, disque, nerf, canal rachidien, LCR, articulaire postérieure

De part toutes ces caractéristiques, on comprend alors pourquoi le disque intervertébral est aussi un élément de fragilité de la colonne vertébrale. Avec les années, il devient moins souple, se déshydrate et se fissure au niveau de son annulus. Des efforts physiques répétés, au travail ou pendant une activité sportive, peuvent accélérer son vieillissement.

 

  • Les articulaires postérieures

 

La mobilité de la colonne vertébrale est aussi assurée par un système d’articulations, en arrière du corps vertébral, appelé les articulations interapophysaires postérieures. Il y a en une de chaque coté. Elles joignent deux vertèbres voisines et empêchent la colonne vertébrale de faire certains mouvements.

  

 

 

Qu'appelle-t-on un spondylolisthesis lombaire?


 

 

 Le mot spondylolisthesis vient  du grec spondylo signifiant vertèbre et listhesis signifiant glisser.

Un spondylolisthesis lombaire est un glissement d’une vertèbre lombaire vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous, entrainant avec elle tout le reste de la colonne vertébrale. Ce glissement est plus ou moins important (classification en 4 stades de gravité croissante, de grade 1 à 4), avec à l’extrême une spondyloptose avec chute de la vertèbre dans le petit bassin. 

glissement d'une vertebre

Spondyloptose de L5.

 

Il existe 3 causes fréquentes de spondylolisthésis lombaire :

 

  • Le Spondylolisthésis Lombaire par Lyse Isthmique.

 

Il s’agit d’une lésion fréquente (4 à 8% de la population), découverte souvent par hasard sur un bilan radiographique du dos, car il est longtemps bien toléré. Au point de vue anatomique, il est secondaire à la fracture d’une partie de la vertèbre, « l’isthme » (pont osseux reliant une vertèbre à l’autre).

Cette fracture n’est pas du à un seul traumatisme dans l’enfance ou l’adolescence, mais souvent à la répétition de contraintes en cisaillement sur les massifs articulaires, entrainant une «fracture de fatigue » de l’isthme.

La cinquième vertèbre lombaire ou L5 est la plus souvent touchée C’est pour cela que cette lésion s’observe le plus fréquemment chez des sportifs pratiquant des activités comportant des rotations et des hyperlordoses (bas du dos creusé et ventre en avant) importantes (gymnastique rythmique, danse, sports de lancer, aviron, équitation), le port d’un sac à dos lourd chez l’enfant. Le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’écrase et diminue de hauteur, on parle alors de discopathie associée. On parle de spondylolisthesis L5S1.

                                                                                Spondylolisthésis par lyse isthmique, fracture vertebre

Spondylolisthésis lombaire par lyse isthmique de la vertèbre L5. 

 

  • Le Spondylolisthésis Lombaire Dégénératif ou Spondylolisthésis Arthrosique.

 Le glissement est secondaire à l’apparition d’une arthrose des articulations interapophysaires postérieures qui « disloque » les articulations en arrière. Progressivement, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’use et  s’écrase et diminue de hauteur, on parle alors de discopathie associée.

 La ménopause chez les femmes, et l’ostéoporose favorisent parfois ce type de déplacement. Ce sont habituellement les 4ieme et 5ieme vertèbres lombaires qui sont touchées, et, le glissement est en général peu important.

 Spondylolisthésis par augmentation mobilité articulaire

Myélographie dynamique. Hypermobilité et sténose sévère du sac dural en extension à l’étage L4-L5.

 

  •  Le Spondylolisthésis Lombaire Dysplasique,

 

Il est d’origine congénitale, plus rare, et secondaire à une malformation de la dernière vertèbre lombaire, L5 (anomalie lors de la croissance), dont l’isthme est anormalement allongé. Parfois on retrouve une rupture de cet isthme allongé. La rupture est alors la conséquence et non la cause du déplacement.

Ce déplacement entraine une malformation des corps vertébraux de L5 et de S1. Le glissement est en général important.

Il concerne le plus souvent l’adolescent et l’adulte jeune.

 

Quelles sont les consequences de l'apparition d'un spondylolisthesis lombaire?


 

  • Asymptomatique le plus souvent

Le spondylolisthésis lombaire est longtemps bien toléré, même dans sa forme congénitale ou par lyse isthmique (sportif de haut niveau, par exemple).

Dans ces formes non douloureuses, la pratique sportive de loisir n’est pas une contre-indication, au contraire, il est nécessaire d’avoir une bonne musculature lombaire et abdominale. Par contre la pratique de certains sports à haut niveau peut être déconseillée.

Il est souvent découvert par hasard sur un bilan radiographique (du bassin par exemple), ou à l’âge adulte (30 à 50 ans).

 

Des lombalgies basse (douleur du bas du dos), soulagée par la position penchée en avant, aggravée par la position penchée  en arrière. L’intensité est variable, entre le lumbago (douleur aigue, d’apparition brutale) et la sensation de gène ou douleur en bas du dos.

Le lumbago est fréquent après le port de charges lourdes.

 

  • La radiculalgie

Le glissement de la vertèbre peut comprimer une racine nerveuse à l’endroit où il sort de la colonne vertébrale (le foramen), entrainant des douleurs nerveuses ou radiculalgies (sciatique, cruralgie).

En cas de déplacement important, le canal vertébral peut lui aussi  être comprimé, le Canal lombaire étroit (Sténose lombaire). Cela risque de comprimer les fibres nerveuses qu’il contient.

Des douleurs dans une ou les 2 jambes, la radiculalgie, le plus souvent de trajet L5 (lyse isthmique) ou sciatique S1 (dysplasie). Ces douleurs se majorent en position penchée en arrière.

 

  • La claudication neurogène

 Parfois, on retrouve une symptomatologie de canal lombaire étroit (dégénératif) : claudication neurogène(obligation de s’arrêter après une certaine distance parcourue), des paresthésies (à type d’engourdissement, de fourmillement).

 

  • La paralysie et le syndrome de la queue de cheval

 Parfois vous n’arrivez plus bien à bouger certaines parties de votre corps pouvant entrainer une chute (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche,…), on parle alors de paralysie partielle ou complète. En cas de paralysie, la pression exercée sur la racine nerveuse peut entrainer des lésions irréversibles, et la paralysie comme séquelle définitive. Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.

 Un canal lombaire étroit peut aussi comprimer les racines nerveuses à destinée du périnée, la queue de cheval, cela peut provoquer des problèmes pour uriner, d’impuissance ou de constipation opiniâtre… On parle alors de syndrome de la queue de cheval, aux lésions irréversibles fréquentes et très invalidantes. Il s’agit donc la aussi d’une urgence chirurgicale.

 

Comment faire le diagnostic d'un spodylolisthesis?


 

 La radiographie du rachis lombaire (de face et de profil, et dynamique) est l’examen indispensable, il permet de diagnostiquer le spondylolisthésis (par lyse isthmique, dégénératif ou dysplasique) et de la classifier en fonction du glissement de la vertèbre en grade.

En cas de lombalgie seule et tolérée, le bilan radiographique est suffisant en première intention. 

 Radiographie Spondylolisthésis par hypermobilité, arthrose lombaire

Radiographie dynamique en flexion et en extension : Spondylolisthésis L4 sur L5 dégénératif 

 

Radiographie Spondylolisthésis par lyse isthmique, fracture isthme, fracture vertebre

Radiographie dynamique en flexion (vers l'avant) et en extension (vers l'arrière) : Spondylolisthésis L5 sur S1 par lyse isthmique 

 

Radiographie d'un Spondylolisthésis dysplasique

Radiographie de profil : Spondylolisthésis dysplasique L5 sur S1

 

Le bilan radiologique est complété par  un Scanner du rachis lombaire (visualisation de la lyse isthmique) et, au mieux, par une IRM du rachis lombaire qui permet une analyse du foramen intervertébral (visualisation de la racine nerveuse comprimée), une analyse de la compression du sac dural, une analyse de l’état du disque intervertébral entre les 2 vertèbres.

 

 Scanner d'un Spondylolisthésis par lyse isthmique, fracture isthme                                                                   compression nerf dans foramen, trou

Scanner lombaire en coupe sagittale :                                IRM lombaire en coupe sagittale sur le foramen :

Visualisation de la lyse isthmique                                       Visualisation de la compression du nerf par le glissement

 

 IRM rachis lombaire

IRM lombaire en coupe sagittale : analyse du disque L4-L5 et L5-S1

 

 

 

L’électrophysiologie (EMG, PES) a peu d’intérêt sauf en cas de formes frustres ou si plusieurs causes sont possibles.

 

Quelle est l'evolution naturelle d'un spondylolisthesis et les moyens thérapeutiques disponibles?


 

  • L’évolution naturelle

     L’évolution naturelle d’un spondylolisthésis est très variable d’un individu à l’autre. Longtemps asymptomatique, on retrouve de vagues douleurs lombaires peu gênantes, surtout  en cas d’effort ou dans certaine position.

Le glissement de la vertèbre est lui aussi très variable dans le temps. Par contre, plus le disque est abimé plus le glissement s’aggravera dans le temps.

Les contraintes mécaniques (métiers avec position penchée en avant répétée, port de charges lourdes, activités sportives intenses en hyperextension) peuvent augmenter le glissement, altérer le disque et entrainer des douleurs. Une adaptation de poste peut alors être demandée.

L’évolution finale se fait vers la fusion des deux plateaux vertébraux, une fois que le disque est totalement pincé. Cette fusion s’associe le plus souvent à une disparition des douleurs.

Une surveillance radiographique est habituellement nécessaire tous les 1 à 5 ans.

 

  • Le traitement médical

Il reste systématique et de premiere intention en cas de spondylolisthésis douloureux, en absence de signes neurologiques déficitaires.

Il peut comporter en cas de crise :

-     Des antalgiques en traitement de fond de la douleur lombaire, associé à des AINS en cas de crises (cure courte de 5 à 7 jours).

-     Des Infiltrations épidurale interépineuse, caudale (hiatus sacrococcygien), ou foraminale pour soulager la douleur radiculaire (dans la jambe). Des infiltrations des articulaires postérieures, ou de la zone de lyse peuvent soulager les douleurs lombaires.

-     Une rééducation réalisée en cyphose lombaire comprenant des exercices de renforcement des muscles abdominaux et lombaires. (Les Conseils Pratiques Postopératoire)

-     En cas de lyse isthmique récente, ou en cas de lombalgie intense,une immobilisation avec un platre bermuda en prenant d’un coté une cuisse  peut soulager les douleurs.

 

 Le traitement chirurgical concerne environ 10 à 20% des patients uniquement et trouve sa place en cas d’échec d’un traitement médical ou bien en présence de troubles neurologiques moteurs ou sphinctérien.

 

 Il consiste à réaliser  une Arthrodèse postérieure (Par le dos) ou par Voie antérieure (Par le ventre) du segment glissé (afin de le réduire et/ou d'éviter sa progression), associé à une laminectomie en cas de douleur radiculaire afin de libérer les nerfs comprimés dans les foramens.

   Arthrodèse du rachis lombaire, cage, matériel lombaire

  Exemple d'une Arthrodèse L4-L5 avec cage intersomatique réalisée par voie posterieure

 

 

Cette intervention peut être réalisée en voie mini invasive à l’aide de 2 petites incisions latérales, intervention beaucoup moins traumatisant pour les muscles du dos. Ce qui diminue nettement les douleurs lombaires postopératoires, la durée d’hospitalisation, et une reprise du travail beaucoup plus précoce. Il n’est pas nécessaire d’avoir une immobilisation par corset en postopératoire.

 

 

technique chirurgie mini-invasive

Technique mini-invasive décrite.

 

 Exemple d'une Arthrodèse L4-L5 avec cage intersomatique réalisée par voie antérieure

 

 Exemple d’une chirurgie combinée (voie d'abord et instrumentation du rachis antérieure et postérieure) d’un double spondylolisthésis

 

 

Fiches d’information de la Société Française de Chirurgie Rachidienne, SFCR (pdf) :

Informations sur le Spondylolisthèsis Lombaire par lyse isthmique

Informations sur le Spondylolisthèsis de l'adulte

Informations sur la Chirurgie du Spondylolisthésis

 

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