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Anatomie d'un disque lombaire intervertebral sain. Origine de la hernie discale lombaire


 

anatomie du rachis lombaire La colonne vertébrale est constituée de vertèbres, empilées les unes sur les autres, et reliées entres elles par un disque intervertébral.

 

Anatomie d un disque intervertebral. Nucleus et annulus

Le disque intervertébral est constitué d’un annulus en périphérie (anneau fibreux), et au centre d’un nucléus ou noyau gélatineux.

 

 

Il est un élément essentiel de la colonne vertébrale, il en assure les mouvements, en flexion/extension (penché en avant ou vers l’arrière), en torsion et en inclinaison latérale. Il a aussi un rôle d’amortisseur en cas de choc ou d’hyperpression entre deux vertèbres, permettant une répartition harmonieuse  des contraintes.

  

Anatomie d'une hernie discale lombaire


Le disque intervertébral est aussi un élément de fragilité de la colonne vertébrale. Avec les années, il devient moins souple, se déshydrate et se fissure au niveau de sa périphérie (dégénérescence discale).

Des efforts physiques répétés au travail (efforts de soulèvements), ou pendant une activité sportive (microtraumatismes), l'obésité, les déformations de la colonne vertébrale  peuvent accélérer son vieillissement.

                   Schema d'une hernie discale lombaire

Le disque s’écrase alors, et perd son rôle d’amortisseur, commence alors la discopathie et les douleurs lombaires (ou lombalgie), crée par une hyper-pression intra discale et son dysfonctionnement. En effet, sa partie centrale, le nucléus peut alors migrer au sein de l’annulus et entrainer des lombalgies aiguës (lumbago) ou chroniques.

 Au maximum, le nucléus peut faire saillie dans le canal rachidien et former alors une hernie discale lombaire, dont le volume intra canalaire est très variable.

Elle peut rompre le ligament commun vertébral postérieur et s’exclure dans le canal rachidien, appelée "Hernie Discale Lombaire Exclue".

 

 

Quelles sont les consequences de l'apparition d'une hernie discale lombaire?


 

Douleur en regard du rachis lombaire bas le plus souvent.

 

  • La radiculalgie

En regard de chaque disque lombaire, un nerf quitte le sac dural et le canal rachidien par le foramen. Une hernie discale lombaire peut alors coincer ce nerf à ce niveau et entrainer une douleur à la cuisse et/ou à la jambe, la radiculalgie.hernie discale lombaire

Le nerf situé entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire s’appelle le nerf crural. Si celui-ci est comprimé par une hernie discale, on parle alors de cruralgie.

 

Le nerf situé entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire s’appelle le nerf L5. Si celui-ci est comprimé par une hernie discale, on parle alors de radiculalgie L5.

 

Le nerf situé entre la cinquième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée s’appelle le nerf sciatique. Si celui-ci est comprimé par une hernie discale, on parle alors de sciatalgie.

 

Chaque trajet douloureux dans la jambe oriente donc dés le départ vers une racine bien définie : la cruralgie en avant de la cuisse,  la radiculalgie L5 sur le bord externe de la jambe et la sciatique en arrière de la jambe.

 

A cette cause mécanique (par compression de la racine), la hernie discale lombaire entraine une inflammation et une irritation de la racine nerveuse, provoquant elles aussi une radiculalgie.

La douleur radiculaire présente des caractéristiques communes :

  • exacerbée par tout effort
  • augmentant la pression abdominale (défécation, toux, éternuement).
 
  • Les paresthésies, les dysesthésies

L’intensité de cette douleur est très variable selon les individus, elle peut s’accompagner de paresthésies (sensation de picotement, de décharge électrique ou de fourmillements) ou de dysesthésies (altération de la sensibilité) du membre inférieur.

Parfois seules les paresthésies ou les dysesthésies sont présentes, passant le plus souvent inaperçu ou passager. Un avis médical sera nécessaire pour confirmer le diagnostic.

 

  • La paralysie, le syndrome de la queue de cheval

Parfois vous n’arrivez plus bien à bouger certaines parties de votre corps pouvant entrainer une chute (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche,…), on parle alors de paralysie partielle ou complète. En cas de paralysie, la pression exercée par la hernie discale sur le nerf peut entrainer des lésions irréversibles, et la paralysie comme séquelle définitive. Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.

Une hernie discale peut aussi comprimer les nerfs à destiné du périnée, la queue de cheval, cela peut provoquer des problèmes pour uriner, d’impuissance ou de constipation opiniâtre… On parle alors de syndrome de la queue de cheval, aux lésions irréversibles fréquentes et très invalidantes. Il s’agit donc la aussi d’une urgence chirurgicale.

 

Comment faire le diagnostic d'une hernie discale lombaire ?


 

 Les recommandations internationales recommandent de ne pas multiplier les examens en cas de douleur dans la jambe typique pour en faire le diagnostic et de débuter un traitement médical contre la douleur sans bilan. Les examens complémentaires ne sont donc pas systématique.

  • La radiographie du rachis lombaire de face et de profil est prescrite en cas de douleur persistante, non soulagée par un traitement médical simple. Elle permet d’éliminer d’autres causes à l’origine de radiculalgie (spondylolisthésis, scoliose, fracture d'une vertèbre,...).
 
  • Le scanner ou l’ IRM du rachis lombaire est prescrit en cas de persistance des douleurs malgré la modification du traitement médical antalgique, toujours en complément du bilan radiographique. Il permet de visualiser la hernie discale lombaire et la compression de la racine, ainsi qu’un bilan complet des autres structures.

 

 

Le scanner du rachis lombaire est l’examen de première intention à réaliser.

IRM hernie discale lombaire L4-L5 lateralisee a droite

TDM hernie discale lombaire L4-L5 lateralisee a gauche

Hernie discale (HD) lombaire L4-L5 latéralisée à gauche

 

En cas de doute persistant sur la présence ou non d’un conflit entre le disque et le nerf, une IRM du rachis lombaire pourra alors être prescrite. L'IRM est l'examen de référence pour l'étude des structures nerveuses et évaluer la compression de la racine par une hernie discale lombaire.

 

 

 

Hernie discale (HD) lombaire L4-L5 latéralisée à droite 

 

Le traitement medical, et evolution naturelle d'une hernie discale lombaire


 

 Le traitement médical initial permet de guérir plus de 90% des épisodes douloureux, si celui-ci est bien respecté.

Il est donc débuté de manière systématique en cas de douleur radiculaire typique, non compliquée par votre médecin traitant, en absence de bilan radiologique.

Il associe une prescription médicamenteuse (antalgique, AINS, décontracturant musculaire)  à du repos (15 jours au minimum) durant une période de 4 à 6 semaines.

En cas d’échec de ce traitement, un geste d’infiltration lombaire de corticoïdes pourra être réalisé par votre rhumatologue au cabinet (épidurale), ou sous contrôle radiographique par un radiologue (foraminale, hiatus,..).

 Une fois la crise douloureuse passée, il faut :

-       se remuscler le dos et les muscles abdominaux, (Les Conseils Pratiques Postopératoire)

-       perdre du poids en cas de kilos en trop,

-       suivre des cours d’école du dos afin d’éviter toute nouvelle crise.

-       attendre que la hernie discale se résorbe en 3 à 6 mois le plus souvent.

En cas de persistance des douleurs, d’une gêne professionnelle, quotidienne ou sportive, votre médecin vous adressera à un chirurgien spécialisé  pour avis.

 

Le traitement chirurgical d'une Hernie Discale lombaire par microchirurgie ou par voie mini-invasive


 

 

Une opération de hernie discale lombaire sera proposée aux patients dont le traitement médical prolongé (supérieur à 6 semaines) s’est avéré un échec ou de première intention, en urgence, en cas de situations à risque de lésion neurologique irréversible.

Ces situations à risque conduisant à un traitement chirurgical en urgence sont :

  • La présence d’un déficit neurologique moteur (la paralysie), on parle alors de sciatique paralysante.
  • La présence de troubles sphinctériens (le syndrome de la queue de cheval), perte d’urine ou de selles, constipation opiniâtre récente, impuissance, rétention d’urine avec effort de poussée,…
  • La sciatique hyperalgique avec impossibilité de se lever, de marcher, soulagée ou non uniquement par un traitement morphinique.

 

Le traitement microchirurgical d'une Hernie Discale lombaire consiste dans l’ablation de la hernie discale et dans un nettoyage à minima du disque afin d’éviter toute mobilisation précoce d’un autre fragment discal libre (la récidive précoce), libérant la racine nerveuse et vous soulageant ainsi de la douleur dans la jambe. Ce but est obtenu dans 85% des cas.

Il reste donc 15% environ de résultats non satisfaisant pour le patient : nerf abimé par la compression prolongée (la radiculopathie),  l’existence de pathologies lombaires associées (canal lombaire étroit, hernies discales sur plusieurs niveaux, ...).

  • La chirurgie ne permet pas une réparation du disque (les lésions discales sont irréversibles), ainsi, la douleur du dos n’est soulagée que partiellement, ou pas du tout par l’intervention.
  • La chirurgie permet une récupération partielle à totale des troubles sphinctériens et des déficits neurologique moteur ou sensitif, variable selon la durée d’évolution des déficits et de l’atteinte intrinsèque  de la racine nerveuse. Cette récupération est d’autant plus importante que l’intervention est proche de l’apparition des troubles neurologique, et plus aléatoire, en cas de durée d’évolution prolongée du déficit (quelques jours suffisent pour abimer sérieusement une racine nerveuse).

 

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées dans ce type d'intervention. Le choix varie en fonction de votre âge, de vos antécédents, du type de hernie discale (canalaire, foraminale ou extra foraminale), de pathologies associées (arthrose, déformation rachidienne) et de la pratique du chirurgien. Par contre, toutes ces techniques nécessitent une courte hospitalisation au sein de la clinique.

 

Le développement récent de technique mini-invasive, à l'aide de tubes à travers les masses musculaires, permet de réduire les douleurs post-opératoires, la durée d'hospitalisation et de reprendre plus rapidement son activité professionnelle.

 

 

Fiches d'information de la Société Française de Chirurgie Rachidienne, SFCR (PDF) :

Information sur la Hernie Discale Lombaire

 

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