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 Vous pouvez télécharger une version pdf : Le canal lombaire étroit

 

Anatomie du canal lombaire etroit


 

Anatomie rachis lombaire

 

 

 

 

 Le canal lombaire  étroit correspond à une diminution du diamètre du canal rachidien lombaire par augmentation d’un ou plusieurs éléments qui le constituent (articulaire postérieur, capsule articulaire, et, disque intervertébral), ou, celui-ci est présent dés votre naissance (canal lombaire étroit constitutionnel).

Avoir un canal lombaire étroit n’entraine pas forcement une gène.

Avec l’âge par contre, d’autres problèmes peuvent s’y ajouter et augmenter ainsi le rétrécissement.

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de 24 vertèbres, empilées les unes sur les autres, et  reliées entre elles par un disque intervertébral.

 
 
  • La vertèbre

 

 anatomie du rachis cervical, lombaireAnatomie vertebre lombaire en coupe

 

Chaque vertèbre lombaire présente dans sa partie postérieure un « trou », ou canal rachidien, au sein duquel sont protégées les structures nerveuses, la moelle épinière.

En effet, la moelle épinière concentre toutes les fibres nerveuses qui transmettent les ordres voulus ou non du cerveau aux différentes parties  de notre corps. Elle se termine en regard de la deuxième vertèbre lombaire, par le sac dural qui contient les racines nerveuses motrices et sensitives des deux membres inférieurs, et, des sphincters vésicaux et rectaux (la queue de cheval).  Chaque racine sort du canal rachidien par un orifice, le foramen situé à hauteur d’un disque intervertébral.

Ce canal lombaire est normalement assez large pour protéger le sac dural.

Parfois, à cause d’une anatomie congénitale particulière (canal lombaire étroit constitutionnel) ou à cause d’une arthrose postérieure (canal lombaire étroit dégénératif), celui-ci peut se rétrécir progressivement et entrainer une compression de son contenu, les racines nerveuses.

   

  • Le disque intervertébral

 

Le disque intervertébral lombaire est constitué d’un annulus en périphérie (anneau fibreux), et au centre d’un nucléus (ou noyau gélatineux).

Il est un élément essentiel de cette structure complexe, il assure les mouvements de notre colonne vertébrale, en flexion/extension (penché en avantou vers l’arrière), en torsion et en inclinaison latérale. Il a aussi un rôle d’amortisseur en cas de choc ou d’hyperpression entre deux vertèbres, permettant une répartition harmonieuse  des contraintes. 

hernie discale, sciatique, cruralgie, lombalgie, mal de dos

 

De part toutes ces caractéristiques, on comprend alors pourquoi le disque intervertébral est aussi un élément de fragilité de la colonne vertébrale. Avec les années, il devient moins souple, se déshydrate et se fissure au niveau de son annulus. Des efforts physiques répétés, au travail ou pendant une activité sportive, peuvent accélérer son vieillissement.

Une Hernie Discale Lombaire peut aggraver des douleurs préexistantes de canal lombaire étroit, en diminuant encore plus le diamètre du canal lombaire.

 

  

  • Les articulaires postérieures

 

La mobilité du rachis lombaire dans les 3 dimensions de l’espace est possible grâce à la présence d’un complexe articulaire particulier, les articulaires postérieures.

Vue d'une vertèbre lombaire, disque, nerf, canal rachidien, LCR, articulaire postérieure

Comme toutes les articulations du corps humain, elles sont sujettes à l’apparition d’une arthrose, liée au vieillissement, entrainant une déformation de celles-ci, un épaississement de la capsule articulaire.

Cette arthrose des articulaires postérieures engendre une diminution du canal lombaire d’origine dégénérative, ou arthrosique.

D’autres facteurs peuvent rétrécir le canal rachidien, comme par exemple le glissement d’une vertèbre (le Spondylolisthésis Lombaire,  soit par lyse isthmique, soit par hypermobilité).

Tous ces facteurs pathologiques entrainent une diminution progressive du diamètre du canal lombaire, jusqu’à la sténose complète. Son contenu (les racines nerveuses) sera alors plus ou moins comprimé.

Les vaisseaux sanguins qui alimentent les nerfs peuvent aussi être comprimés et ne plus leur fournir de sang. Les nerfs peuvent alors s’abimer de manière définitive.

 

 

Quelles sont les consequences de l'apparition d'un canal lombaire etroit?


 

 

La dégénérescence discale et l’arthrose des articulaires postérieures sont à l’origine de douleur du rachis lombaire, ou lombalgie.

D’évolution progressive avec le vieillissement, elle peut être très invalidante, surtout en cas de spondylolisthésis dynamique associé.

 

  • La radiculalgie

 L’arthrose des articulaires postérieures et l’apparition d’une hernie discale peuvent être à l’origine d’une compression de la racine nerveuse qui quitte le sac dural au niveau du foramen. Cette compression peut entrainer une douleur à la jambe, la radiculalgie (la cruralgie, la sciatalgie). 

Chaque trajet douloureux dans la jambe oriente donc dés le départ vers une racine bien définie : la cruralgie en avant de la cuisse,  la radiculalgie L5 sur le bord externe de la jambe et la sciatique S1 en arrière de la jambe.

A cette cause mécanique (par compression de la racine), le canal lombaire étroit entraine une inflammation et une irritation de la racine nerveuse, provoquant elles aussi une radiculalgie.

 Ces douleurs peuvent être présentes  lors de vos efforts de marche, ou bien au repos dans les cas évolués (réveils et insomnie nocturne).

L’intensité de cette douleur est très variable selon les individus, on retrouve parfois plusieurs trajets douloureux, orientant vers un canal lombaire étroit pluri-étagés.

 

  • Les paresthésies  et les dysesthésies

Elle peut s’accompagner de paresthésies (sensation de picotement, d’engourdissement, de décharge électrique ou de fourmillements) ou de dysesthésies (altération de la sensibilité) du membre inférieur.

Parfois seules les paresthésies ou les dysesthésies sont présentes, passant le plus souvent inaperçu ou passager. Un avis médical sera nécessaire pour confirmer le diagnostic.

 

  • Le déficit moteur et/ou sphinctérien, le syndrome de la queue de cheval

 Parfois vous n’arrivez plus bien à bouger certaines parties de votre corps pouvant entrainer une chute (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche,…), on parle alors de paralysie partielle ou complète. En cas de paralysie, la pression exercée par les éléments arthrosiques sur le nerf peut entrainer des lésions irréversibles, et la paralysie comme séquelle définitive. Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.

 Un canal lombaire étroit peut aussi comprimer les racines nerveuses à destinée du périnée, la queue de cheval, cela peut provoquer des problèmes pour uriner, d’impuissance ou de constipation opiniâtre… On parle alors de syndrome de la queue de cheval, aux lésions irréversibles fréquentes et très invalidantes. Il s’agit donc la aussi d’une urgence chirurgicale.

 

  • La claudication neurogène

 On trouve souvent à l’interrogatoire une fatigabilité à la marche, d’apparition progressive et continue, avec obligation de s’arrêter et de s’asseoir de plus en plus rapidement.

Dans les formes sévères, la distance maximale parcourue n’est que de quelques mètres, avec impossibilité de pouvoir sortir de son domicile, faire ses courses, avec une exclusion sociale et professionnelle complète.

  

Comment en faire le diagnostic?


 

 

  • La radiographie du rachis lombaire (de face et de profil, et dynamique) est prescrite en cas de douleur persistante, non soulagée par un traitement médical simple.Radiographie canal lombaire etroit

 

Elle permet d’éliminer d’autres causes à l’origine de radiculalgie.

 

 

 

 

  • Le scanner ou l’ IRM du rachis lombaire est prescrit en cas de persistance des douleurs malgré la modification du traitement médical antalgique, toujours en complément du bilan radiographique. Il permet de visualiser le canal lombaire étroit et la compression de la racine en cas de radiculalgie, ainsi qu’un bilan complet des autres disques. 

 

Le scanner du rachis lombaire est l’examen de première intention à réaliser. Il permet une étude précise entre autre des structures osseuses.

 

Scanner du rachis lombaire. Canal lombaire etroit severe L4-L5 de face           Scanner du rachis lombaire. Canal lombaire etroit severe L4-L5 de Profil        Scanner du rachis lombaire normal

Scanner du rachis lombaire : Canal lombaire étroit sévère L4-L5                        Scanner lombaire normal

 

En cas de doute persistant, une IRM du rachis lombaire pourra alors être prescrite. Elle sera systématique en cas d’intervention chirurgicale prévue.

 

IRM rachis lombaire normal de profil   IRM rachis lombaire coupe normale

IRM Rachis Lombaire normal. Le cordon médullaire est totalement rond.

IRM rachis lombaire normale de profil  IRM sagitale canal lombaire etroit     

IRM du rachis lombaire avec séquence myélographique : aspect typique en « collier de perle » correspondant à une compression étagée du cordon médullaire.

 

IRM rachis lombaire normale en sagitale Coupe IRM en L4-L5 : canal lombaire etroit   

Coupe IRM en L4-L5 : canal lombaire étroit. Le diamètre du cordon médullaire est réduit de 90%.

 

 

  • L’électrophysiologie (EMG, PES) a peu d’intérêt sauf en cas de formes frustres ou si plusieurs causes sont possibles.

 

 

 

Quelle est l'evolution naturelle d'un canal lombaire etroit et les moyens therapeutiques disponibles?


 

 

  • Le traitement médical, et l’évolution naturelle

 Le traitement médical est très varié : antalgique, AINS, rééducation, voire le port d’un corset lombaire, Infiltrations épidurale ou foraminale, …

 Il est systématiquement de première intention, sauf en cas de complications neurologiques (5 à 10% des cas).

 Il permet de stabiliser les douleurs, parfois sur de nombreuses années. Il n’existe pas de facteurs permettant de connaître l’évolutivité des douleurs (évolution fréquente par des crises de durée variable). 

 Il est souvent inefficace en cas de sténose canalaire sévère, de glissement vertébral important, ou de symptomatologie sévère (claudication neurogène sévère à quelques mètres).

 

L’évolution naturelle du canal lombaire étroit est vers l’aggravation des douleurs, des paresthésies, de la claudication neurogène jusqu’à l’apparition de déficits moteurs et/ou sensitifs, ou de syndrome de la queue de cheval.

Cette évolution peut être sur quelques semaines, quelques mois ou quelques années.

Toutes les études médicales, ces dernières années, ont montré une supériorité du traitement chirurgical par rapport au traitement médical quand à la prise en charge du canal lombaire étroit. Seul celui-ci permet d’élargir le diamètre du canal médullaire.

 

Quand faut-il operer?


 

-       en cas de déficit moteur, sensitif et/ou de syndrome de la queue de cheval,

-       en cas de sévérité des signes cliniques (claudication neurogène sévère à quelques mètres)

-       en cas de demande du patient ne supportant plus ses douleurs, malgré le traitement médical.

  

  • Le traitement chirurgical : Opération d'un canal lombaire étroit (rétreci)

Le but du traitement chirurgical est de redonner rapidement une autonomie au patient (améliorer le périmètre de marche), et de supprimer les douleurs radiculaires.

 L’acte chirurgical (Libération médullaire) consiste en « libérer » le canal des éléments qui le sténose (l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente). On réalise alors une « laminectomie » (on enlève la lame) avec « arthrectomie partielle » (on enlève une partie du massif articulaire), associée si cela est besoin en une « arthrodèse » rachidienne (on pose du matériel) en cas de rachis déformé ou très mobile, de douleurs des articulaires postérieures.

Le nombre d’étage à libérer dépend du bilan radiologique.

     laminectomie rachis lombaire
 Laminectomie et arthrectomie permettant de libérer le canal rachidien          

 

Parfois, un geste d’ « Arthrodèse postérieure » est effectué au cours de l’intervention (matériel permettant de rigidifier la colonne vertébrale, avec des vis pédiculaires et 2 tiges ou plaques de part et d’autre), dont la longueur dépend de l’analyse de votre bilan radiographique.

On y associe systématiquement une greffe osseuse  à coté du matériel (os prélevé lors de la laminectomie) pour assurer une stabilité à long terme de la colonne vertébrale. 

En cas d'arthrodèse, une immobilisation par corset lombaire rigide vous sera le plus souvent prescrite, pour une durée de 3 mois.

 

 

    Arthrodese lombaire, plaque, tige, vis, greffe     

Vissage pédiculaire et greffe osseuse associée.

 

Fiches d’information de la Société Française de Chirurgie Rachidienne, SFCR (pdf) :

Informations sur la sténose lombaire 

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