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La laminectomie par voie postérieure

Cette technique est utilisée en cas de compression de la moelle épinière au niveau cervical ou thoracique (Canal cervical étroit, hernie discale thoracique, pathologie tumorale ou traumatique,...) ou du sac dural au niveau lombaire (Canal lombaire étroit (Sténose lombaire), Hernie Discale Lombaire volumineuse, pathologie tumorale ou traumatique,...).

Nous prendrons l'exemple du traitement d'un Canal lombaire étroit (Sténose lombaire).

 

Le Canal Lombaire Etroit : le traitement chirurgical


 

 

L'intervention chirurgicale

 

Le but du traitement chirurgical d'un canal rachidien étroit est de redonner rapidement une autonomie au patient (améliorer le périmètre de marche), et de supprimer les douleurs radiculaires.

 

L’intervention se déroule au bloc opératoire,  sous anesthésie générale, en décubitus ventral, sur une table particulière (« table à sciatique »).

Afin de minimiser les risques infectieux, vous prendrez une douche bétadinée la veille et peu de temps avant l’intervention (cheveux compris), et plusieurs badigeonnages à la Bétadine  vous seront réalisés au bloc opératoire.

Elle débute par un examen radiologique qui permet de localiser l’étage de la colonne vertébrale lombaire rétréci, en fonction du bilan radiographique, et de centrer l’incision cutanée.

L’acte chirurgical consiste en « libérer » le canal des éléments qui le sténose (l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente). On réalise alors une « laminectomie » (on enlève la lame) avec « arthrectomie partielle » (on enlève une partie du massif articulaire), associée si cela est besoin en une          « arthrodèse » rachidienne (on pose du matériel) en cas de rachis déformé ou très mobile, de douleurs des articulaires postérieures.

 

Le nombre d’étage à libérer dépend du bilan radiologique.

 On referme les tissus musculaires sur un drain qui va aspirer les saignements, évitant ainsi la création d’un hématome. Celui-ci sera retirer au bout de quelques jours.  

  laminectomie rachis lombair

 

Laminectomie et arthrectomie permettant de libérer le canal rachidien

 

 Radiographie apres laminectomie pour un canal lombaire etroit

Vue radiographique de face après laminectomie.

 

Quelles sont les consignes post-opératoires?

 

  • Un drain permet de drainer la zone opératoire, évitant ainsi la création d’un hématome post-opératoire pouvant être compressif sur le cordon médullaire. Il sera retirer au bout de 3 à 4 jours, en fonction de la quantité récoltée.
 
  • Les douleurs post-opératoires dans la région opérée sont en règle générale bien soulagées par les traitements antalgiques débutés en salle de réveil (pompe de dérivé de la morphine pouvant aller jusqu’à la pompe à morphine). Nos anesthésistes sont présents 24h/24h en cas de persistance de celles-ci malgré ces traitements.
 
  • Des ballonnements intestinaux et une constipation sont fréquents après l’intervention (ralentissement du transit lié à l’anesthésie générale ou à la morphine). Ils sont parfois tenace et nécessitent la prise de médicaments voire une modification de l’alimentation.  
  • Une impossibilité à uriner est possible dans les 24 premières heures après l’intervention (anesthésie générale et morphine). Nous serons alors obligé de vider votre vessie (sondage aller retour) ou de poser une sonde urinaire provisoire jusqu’à la reprise d’une mobilité satisfaisante. En cas de trouble urinaire ancien, une sonde urinaire sera mise avant l’intervention pour éviter ce problème.

 

  • Le premier lever se fera le lendemain de l’intervention avec l’aide du kinésithérapeute. Un malaise vagal survient fréquemment lors de ce lever. Il faut prévenir le  kinésithérapeute et l’infirmière. Ils privilégieront  alors une position prolongée au bord du lit pour diminuer le risque de refaire un malaise vagal.
  • La réfection du pansement se fera toutes les 48h, par l’infirmière en salle d’hospitalisation, afin de surveiller l’apparition d’un hématome ou d’une infection post-opératoire.
  • Une surveillance neurologique rigoureuse se fera lors de votre arrivée dans votre lit et durant toute votre hospitalisation. Il faut prévenir rapidement l’infirmière, en cas d’apparition de paralysie d’un pied ou en cas de troubles de la sensibilité de la région fessière, anale ou des organes génitaux. 


Au point de vue rééducation : le premier lever se fera le lendemain de l’intervention (sauf complications) avec l’aide du kinésithérapeute. Le but est de récupérer une autonomie progressive et rapide au cours de votre hospitalisation. Afin de diminuer les douleurs post-opératoires, et les contraintes sur votre colonne opérée, il faut privilégier une position assise haute (bord du lit, chaise haute ou tabouret de bar) et ce jusqu’à votre prochain rendez vous.

La durée d’hospitalisation est de moins d’une semaine en cas de retour à votre domicile. Une rééducation précoce peut vous être proposée par votre chirurgien. La meilleure rééducation reste la marche à pied.

Les voyages en voiture sont déconseillés pour une durée de 4 semaines. Une position assise haute est à privilégier durant les 3 premières semaines. Le port d’un corset n’est pas justifié.

 

Un rendez vous de contrôle sera organisé à 3 semaines post opératoire pour réaliser un contrôle clinique, radiologique,  et débuter une rééducation plus active.

 

La reprise du travail est à prévoir à partir de la 6eme semaine en cas de laminectomie seule, et en fonction du type de travail. En cas d’impossibilité de reprendre son activité (travailleur de force), un reclassement professionnel peut être envisagé  avec votre médecin de travail.

Selon les cas, une reprise des activités sportives peut être autorisée au bout de 3 mois.

 

Quels sont les risques liés à une intervention chirurgicale ?

 

Toutes interventions chirurgicales présentent des risques, qui seront décrits, mais la liste est non exhaustive. Elles sont rares dans ce type d’intervention qui est une intervention courante à la clinique Geoffroy Saint Hilaire.

Ces risques, même rare, sont inhérents à tous les traitements chirurgicaux. Il n’existe pas de pourcentage de risque à vous donner. Ce risque est individuel, variable d’un individu à l’autre, en fonction de ses antécédents, de la lourdeur du geste à réaliser.

Tout traitement, même à l’aide de médicament comme les antalgiques, présente des risques (voire la liste des effets secondaires de vos médicaments).

Le canal lombaire étroit comporte lui aussi des risques en cas de sténose serrée, pouvant aller jusqu’à la paralysie des jambes.

Comme nous l’avons vu, il s’agit d’une pathologie complexe dont le résultat après la chirurgie n’est jamais garanti d’avance. Il existe toujours des plaintes fonctionnelles persistantes après l’intervention, le plus souvent mineures, caractérisées de « séquelles » mais les bénéfices obtenus sur les douleurs radiculaires et sur l’amélioration du périmètre de marche sont appréciables au quotidien.

Même si l’opération réussit, la lombalgie en tant que douleur lombaire basse, peut persister. Les disques entre les vertèbres et les muscles qui entourent votre colonne vertébrale peuvent aussi faire mal.

S’ils sont douloureux avant l’opération, ils le restent après. L’opération ne traite que le problème de la vertèbre déplacée et du nerf coincé.

 

 

Risques communs à toutes les interventions chirurgicales sur la colonne lombaire :

  • L’anesthésie générale, d’ou l’importance de la visite pré-opératoire avec l’anesthésiste
  • Difficulté à uriner ou reprendre un transit intestinal durant les premiers jours. Ces troubles disparaissent le plus souvent. La rétention urinaire peut nécessité la mise en place d’un sondage urinaire.
  • -       Survenue d’une phlébite d’un membre inférieur compliquée d’une embolie pulmonaire. Une reprise précoce de la marche diminue ce risque. En cas de terrain à risque, un traitement anti coagulant peut être prescrit à la sortie de la clinique.
  • Un décès suite à l’anesthésie ou la plaie d’un gros vaisseau (saignement abondant en avant de la colonne vertébrale) reste exceptionnel.
  • En cas de transfusion (exceptionnelle), risque de transmission de maladie virale ou bactérienne.
  • Décompensation de maladies pré existantes (cardiaque, pulmonaire, rénale,…) pouvant nécessité  le changement de votre traitement habituel.
  • Echec de l’intervention avec persistance des douleurs et état clinique inchangé (entre 10 à 15% des malades). Même si la racine nerveuse n’est plus coincée, elle peut continuer à être douloureuse simplement parce qu’elle a beaucoup souffert. Elle garde alors l’empreinte (« la mémoire ») de ce qui l’a comprimé : la radiculopathie.

 

Risques liés à une intervention chirurgicale de canal rachidien étroit :

 

  • L’hématome compressif comprimant le sac dural (exceptionnel) en post opératoire immédiat est une urgence chirurgicale. Il se manifeste par  l’aggravation ou l’apparition de troubles neurologiques  moteurs ou sensitif. Il faut prévenir rapidement l’infirmière.
  • Désunion de la cicatrice pouvant aller jusqu’à la nécrose cutanée.
  • L’infection du site opératoire (risque estimé environ à 5% selon les études) nécessitent une reprise chirurgicale (lavage et prélèvements) associée à un traitement antibiotique adapté au germe retrouvé nécessitant une hospitalisation de 7j minimum.  Ce risque infectieux ne pourra jamais être totalement supprimé malgré nos efforts au quotidien ; Il est d’autant plus fréquent en cas de : tabagisme actif, diabète, alcool, artérite, infection chronique, diminution des défenses immunitaires (VIH, tumeur,…).
  • L’infection urinaire (rétention urinaire, pose d’une sonde urinaire) nécessite un traitement antibiotique. De même, qu’une infection pulmonaire ou une septicémie.
  • La méningite (ou infection des méninges) est rare mais très grave.
  • La discite (infection du disque) est rare aussi.
  • Risque neurologique pouvant aller jusqu’à la paralysie complète du nerf reste exceptionnelle. Ceci est le plus souvent temporaire, mais parfois définitif.
  • La brèche dure mérienne (enveloppe qui entoure le sac dural) nécessite un repos au lit en décubitus dorsal strict entre 48 à 72 heures en post opératoire immédiat, afin d’éviter des céphalées importantes  au lever. Dans de rare cas, une poche (meningocèle) peut  survenir nécessitant une reprise chirurgicale, surtout en cas de fuite de LCR par la cicatrice.
  • Liés à la position sur la table opératoire : Cécité au maximum en cas de compression oculaire. Douleur du coude et de la main en cas de compression du nerf ulnaire.  Douleur et brulure à la face antérieure de la cuisse en cas de compression du nerf fémoro cutané au bassin.
  • En cas d’arthrodèse associée, rupture du matériel, retard de consolidation voire pseudarthrose de la greffe (absence de consolidation), déstabilisation des étages sus et sous jasent.

Ces complications post-opératoires sont rares, nécessitent ou non une reprise chirurgicale, et, guérissent sans séquelles le plus souvent.

D’autres peuvent être  l’origine de séquelles fonctionnelles graves et définitives.

 

Quel suivi après l’intervention chirurgicale ?

 

Les rendez vous post opératoire permettent d’évaluer les améliorations secondaire à la chirurgie.

On ne peut vraiment apprécier les résultats de l’opération qu’au bout de 4 à 6 mois.

Les douleurs lombaires peuvent persister malgré l’intervention ou une arthrodèse associée. Ce sont souvent ces douleurs du bas du dos qui retardent la reprise du travail, surtout en ces de profession physique.

 

Une dégradation secondaire, à plus ou moins long terme, peut survenir, nécessitant un suivi régulier au début puis annuel.

Cette dégradation est d’autant plus rapide si on ne suit pas les règles hygieno-dietetiques de l’école du dos ou en cas de persistance des traumatismes du rachis lombaire.

 En effet, on peut voir l’apparition d’un nouveau canal lombaire étroit au niveau de l’étage transitionnel (reprise de l’arthrose), ou par l’apparition d’une instabilité surtout en cas d’arthrodèse associée.

 

Fiches d’information de la Société Française de Chirurgie Rachidienne, SFCR (pdf) :

Intervention pour canal lombaire étroit

 

 

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