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Anatomie du canal cervical etroit.
Le canal cervical étroit correspond à une diminution du diamètre du canal rachidien cervical par augmentation d’un ou plusieurs éléments qui le constituent (articulaire postérieur, capsule articulaire, et, disque intervertébral), ou, celui-ci est présent dés votre naissance (canal cervical étroit constitutionnel).Avoir un canal cervical étroit n’entraine pas forcement une gène. Avec l’âge par contre, d’autres problèmes peuvent s’y ajouter et augmenter ainsi le rétrécissement.
La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de 24 vertèbres, empilées les unes sur les autres, et reliées entre elles par un disque intervertébral.
Au point de vue anatomique, elle est subdivisée en 3 zones distinctes : le rachis cervical (7 vertèbres), le rachis thoracique (12 vertèbres) et le rachis lombaire (5 vertèbres).
La vertèbre cervicale
Chaque vertèbre cervicale présente dans sa partie postérieure un « trou », ou canal rachidien, au sein duquel sont protégées les structures nerveuses, la moelle épinière.
En effet, la moelle épinière concentre toutes les fibres nerveuses qui transmettent les ordres voulus ou non du cerveau aux différentes parties de notre corps. Chaque racine sort du canal rachidien par un orifice, le foramen situé à hauteur d’un disque intervertébral.
Ce canal cervical est normalement assez large pour protéger le sac dural. Parfois, à cause d’une anatomie congénitale particulière (canal cervical étroit constitutionnel, présent depuis la naissance) ou à cause d’une arthrose des articulations postérieures (canal cervical étroit dégénératif), celui-ci peut se rétrécir progressivement et entrainer une compression de son contenu, la moelle épinière et les racines nerveuses.
Le disque intervertébral
Le disque intervertébral cervical est constitué d’un annulus en périphérie (anneau fibreux), et au centre d’un nucléus ou noyau gélatineux.
Il est un élément essentiel de cette structure complexe, il assure les mouvements de notre colonne vertébrale, en flexion/extension (penché en avant ou vers l’arrière la tête), en torsion et en inclinaison latérale. Il a aussi un rôle d’amortisseur en cas de choc ou d’hyperpression entre deux vertèbres, permettant une répartition harmonieuse des contraintes.
De part toutes ces caractéristiques, on comprend alors pourquoi le disque intervertébral est aussi un élément de fragilité de la colonne vertébrale. Avec les années, il devient moins souple, se déshydrate et se fissure au niveau de son annulus. Des efforts physiques répétés, au travail ou pendant une activité sportive, peuvent accélérer son vieillissement.
Lorsque le disque s’écrase, et perd son rôle d’amortisseur, commence alors la discopathie et les douleurs cervicales (ou cervicalgie, crée par une hyperpression intra discale et son dysfonctionnement). En effet, le nucléus peut alors migrer au sein de l’annulus et entrainer des cervicalgies aigues ou chroniques. Au maximum, le nucléus peut faire saillie dans le canal rachidien et former alors une protrusion discale ou une hernie discale, dont le volume intra canalaire est très variable.
Cette protrusion discale peut aggraver des douleurs préexistantes de canal cervical étroit constitutionnel ou dégénératif, en diminuant encore plus le diamètre du canal rachidien.
Anatomie d’une hernie discale dure : on retrouve une compression antérieure par le disque et des ostéophytes, et, postérieure par un épaississement des articulaires.
Les articulaires postérieures
La mobilité du rachis cervical dans les 3 dimensions de l’espace est possible grâce à la présence d’un complexe articulaire particulier, les articulaires postérieures.
Origine de la myélopathie cervicale
La cause la plus fréquente de myélopathie cervicale est le développement d’une arthrose, liée au vieillissement du rachis cervical.
Comme toutes les articulations du corps humain, les articulaires postérieures sont sujettes à l’apparition d’une arthrose, liée au vieillissement, entrainant une déformation de celles-ci, un épaississement anormal de la capsule articulaire.
Elle entraine la formation de petits becs de perroquets en os, «des ostéophytes » au niveau des articulations et des plateaux vertébraux, qui eux aussi diminue le diamètre du canal.
Cette arthrose des articulaires postérieures engendre une diminution du canal cervical d’origine dégénérative, avec une fermeture concentrique du foramen. On retrouve à l’interrogatoire un long passé de cervicalgie, avec ou sans de névralgie cervico-brachiale, et des signes de myélopathie cervico-arthrosique.
A cette arthrose, plusieurs éléments pathologiques peuvent s’y associer, une discopathie (pincement discal et protrusion discale intra canalaire), une instabilité vertébrale ou un glissement des vertèbres, un épaississement du ligament jaune ou du ligament commun vertébral postérieur.
Toutes ces anomalies conduisent au rétrécissement du diamètre du canal rachidien cervical, et donc à la compression et à une souffrance de la moelle épinière.
Quelles sont les conséquences de l’apparition d’un canal cervical étroit ?
La myélopathie se manifeste par des signes neurologiques de gravité variable, et d’intensité variable, pouvant induire un retard diagnostique très fréquent.
La cervicalgie
La dégénérescence discale et l’arthrose des articulaires postérieures sont à l’origine de douleur du rachis cervical, ou cervicalgie.
D’évolution progressive avec le vieillissement, elle peut être très invalidante, surtout en cas de discopathie associée.
La névralgie cervico-brachiale
En regard de chaque disque cervical, une racine nerveuse quitte la moelle et le canal rachidien par le foramen.
L’arthrose des articulaires postérieures et l’apparition d’une hernie discale cervicale peuvent être à l’origine d’une compression de la racine nerveuse. Cette compression peut entrainer une douleur dans le bras, la névralgie cervico-brachiale, ou syndrome radiculaire.
Chaque trajet douloureux dans l’épaule, le bras et la main oriente dés le départ vers une racine bien définie.
La douleur radiculaire présente des caractéristiques communes : un trajet de la douleur bien précis, une douleur exacerbée par tout effort augmentant la pression abdominale (défécation, toux, éternuement), par les mouvements du rachis cervical, par le port de charges lourdes.
Niveau sensitif et trajet douloureux (Score ASIA).
A cette cause mécanique (par compression de la racine), la protrusion discale entraine une inflammation et une irritation de la racine nerveuse, provoquant elles aussi une névralgie cervico-brachiale.
Les paresthésies, et les dysesthésies
L’intensité de cette douleur est très variable selon les individus, elle peut s’accompagner de paresthésies (sensation de picotement, de décharge électrique ou de fourmillements dans les mains) ou de dysesthésies (altération de la sensibilité) du membre supérieur, surtout au niveau des mains.
Parfois seules les paresthésies ou les dysesthésies sont présentes, passant le plus souvent inaperçu ou passager. Un avis médical sera nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Le déficit moteur ou sensitif
Parfois vous n’arrivez plus bien à bouger certaines parties de votre bras (diminution de force dans les mains, impossibilité de relever la main, ou d’étendre le coude,), on parle alors de paralysie partielle ou complète.
On retrouve fréquemment à l’interrogatoire une maladresse d’une ou des 2 mains, avec lâchage d’objet, difficulté dans les gestes fins de la main (boutonner une chemise, écriture,…).
En cas de paralysie, la pression exercée sur le nerf peut entrainer des lésions irréversibles, et la paralysie comme séquelle définitive. Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.
La myélopathie cervico-arthrosique
Un canal cervical étroit peut aussi comprimer les racines nerveuses à destinée des 2 membres inférieurs, cela peut provoquer des problèmes pour marcher (une fatigabilité à la marche, une perte de force dans les cuisses et les jambes, une perte d’équilibre, jusqu’à la paralysie complète) et des troubles sexuels ou sphinctériens (urinaire et fécal)..
On parle alors de myélopathie cervico-arthrosique (aux lésions irréversibles fréquentes et très invalidantes). Il s’agit donc la aussi d’une urgence chirurgicale.
Comment en faire le diagnostic ?
- La radiographie du rachis cervical de face et de profil est prescrite en cas de douleur persistante, non soulagée par un traitement médical simple.
Elle permet d’éliminer d’autres causes à l’origine de névralgie cervico-brachiale (fracture du rachis cervical passée inaperçue), et d’apprécier le degré d’arthrose.
Radiographie rachis cervical de profil : inversion de courbure, arthrose des articulaires postérieures étagées, ostéophytes dans le canal.
- Le scanner ou l’ IRM du rachis cervical est prescrit en cas de persistance des douleurs malgré la modification du traitement médical antalgique, toujours en complément du bilan radiographique, ou en cas de paralysie ou de myélopathie cervico-arthrosique. Il permet de visualiser le canal cervical étroit et la compression de la racine, ainsi qu’un bilan complet des autres disques et autres étages cervicaux.
Le scanner du rachis cervical est l’examen de première intention à réaliser. Il permet d’apprécier l’origine osseuse de la compression du canal (arthrose et ostéophytes).
Coupe axiale Scanner cervical en C5-C6 : nombreux ostéophytes dans le canal.
Une IRM du rachis cervical est prescrite systématiquement pour bien évaluer la compression de la moelle épinière, et surtout pour rechercher en cas de myélopathie, un hyper signal dans la moelle, ce qui correspondrait à un signe de souffrance médullaire, de très mauvais pronostic. Elle sera systématique en cas d’intervention chirurgicale prévue.
IRM rachis cervical normale. Coupe sagittale IRM rachis cervical et myélographie cervicale :
Aspect en collier de perle typique d’un canal cervical étroit étagé.
- L’électrophysiologie (EMG, PES) a un intérêt en cas de formes frustres (doute diagnostic), si plusieurs causes sont possibles (douleur évoquant un syndrome du canal carpien), ou en cas de bilan pré-opératoire d’une myélopathie cervico-arthrosique avérée.
Qu’elle est l’évolution naturelle d’un canal cervical étroit et les moyens thérapeutiques disponibles ?
Le traitement médical
Le traitement médical initial permet de vous soulager en cas de crise douloureuse.
Il permet de stabiliser les douleurs, mais ne traite pas, ne ralentie pas l’évolution de l’arthrose et du canal cervical étroit, c’est pourquoi l’intervention chirurgicale doit être discutée dés l’apparition des premiers signes
Il associe une prescription médicamenteuse (antalgique, AINS, décontracturant musculaire, voire des corticoïdes par voie orale) à du repos.
On peut y associer un collier cervical souple en cas de notion de traumatisme, ou de forme très douloureuse (surtout quand les mouvements du cou majorent la douleur).
L’évolution naturelle du canal cervical étroit est vers l’aggravation des douleurs, des paresthésies, de la maladresse des mains jusqu’à l’apparition de déficits moteurs et/ou sensitifs, d’une myélopathie cervico-arthrosique, d’un syndrome tétra pyramidal au maximum.
Cette évolution peut être sur quelques semaines, quelques mois ou quelques années.
Toutes les études médicales, ces dernières années, ont montré une supériorité du traitement chirurgical par rapport au traitement médical quand à la prise en charge du canal cervical étroit. Seul celui-ci permet d’élargir le diamètre du canal médullaire.
Le traitement chirurgical du canal cervical étroit. Opération d’un canal cervical étroit
Le traitement chirurgical sera proposé aux patients dont le traitement médical prolongé s’est avéré un échec ou de première intention, en urgence en cas de situations à risque de lésion neurologique irréversible.
Ces situations neurologiques à risque sont :
- la présence d’un déficit neurologique moteur (la paralysie) ou sensitif, on parle alors de radiculalgie paralysante.
- La présence de troubles sphinctériens (le syndrome de la queue de cheval), perte d’urine ou de selles, constipation opiniâtre récente, impuissance, rétention d’urine avec effort de poussée,…
- La sévérité des signes cliniques,
- De myélopathie cervico-arthrosique débutante ou évoluée.
La chirurgie consiste en un élargissement du canal rachidien, libérant la racine nerveuse (vous soulageant ainsi de la douleur dans le bras), et libérant la moelle épinière (récupération des déficits neurologique, amélioration de la marche).
La chirurgie ne permet pas une réparation du disque (les lésions discales sont irréversibles), ainsi, la douleur du cou n’est soulagée que partiellement, ou pas du tout par l’intervention.
La chirurgie permet une récupération partielle à totale des troubles sphinctériens et des déficits neurologique moteur ou sensitif, variable selon la durée d’évolution des déficits et de l’atteinte intrinsèque de la racine nerveuse. Cette récupération est d’autant plus importante que l’intervention est proche de l’apparition des troubles neurologique, et plus aléatoire, en cas de durée d’évolution prolongée du déficit (quelques jours suffisent pour abimer sérieusement une racine nerveuse).
Il existe deux techniques possibles pour élargir le canal rachidien:
– Soit à l’avant du cou, par voie antérieure en trans-discale, technique la plus utilisée en cas d’intervention du rachis cervical si la compression est sur 1 ou 2 étages, : arthrodèse cervicale antérieure.
– Soit dans la nuque, par voie postérieure, si la compression cervicale est étendue : la Libération médullaire ou Laminectomie.
Une immobilisation par un collier cervical mousse est débutée juste après l’intervention, dont la durée est variable en fonction de la technique chirurgicale utilisée.