Les scolioses
La colonne vertébrale se décompose en 3 segments : le rachis cervical, thoracique et lombaire appartenant respectivement à la région du cou, du thorax et de l’abdomen. La scoliose a pour définition une déformation dans les trois plans de l’espace atteignant un, deux ou plus rarement les 3 segments. Les vertèbres tournent sur elles mêmes autour d’un axe vertical. Les cotes qui sont attachées aux vertèbres tournent obligatoirement avec, aboutissant à son symptôme le plus connu : la bosse de la paroi thoracique postérieure (gibbosité pour les médecins).
Origine de la scoliose
La cause de la scoliose est le plus souvent méconnue. On dit alors qu’elle est idiopathique ou primitive. Elle touche ici principalement les jeunes adolescents de sexe féminin. Rarement, la scoliose est secondaire à une maladie génétique (malformation d’un corps vertébral ouneurofibromatose par exemple), neurologique ou musculaire. Une forme particulière touche le sujet d’âge mur : la scoliose dégénérative ou scoliose arthrosique touchant principalement les vertèbres lombaires et liée à une dégénérescence asymétrique d’un ou plusieurs disques intervertébraux.
On estime la prévalence de ces scolioses dégénératives à 10% chez les patients de plus de 65ans.
La déformation du rachis secondaire à la scoliose, désorganise les contraintes qui s’appliquent sur les disques intervertébraux et sur les articulations postérieures aggravant les lésions arthrosiques.
Symptômes
Les conséquences cliniques d’une scoliose sont multiples :
- esthétiques
- douloureuses avec des sciatiques ou des cruralgies (cf.) par compression ou étirement des racines nerveuses
- psychologiques
- très rarement neurologiques par souffrance de la moelle (exceptionnel) ou des racines nerveuses du nerf crural ou sciatique (rare)
- respiratoires et cardiaques qui n’apparaissent que dans des formes très évoluées
Examens complémentaires:
Il doit sont souvent nécessaires pour une bonne analyse de la scoliose et surtout de son profil évolutif. Ils seront primordiaux pour déterminer la stratégie de prise en charge thérapeutique.
- radiographies simples avec clichés dynamiques pour voir comme bouge la colonne.
- radiographiques du rachis en entier (examen EOS) pour mesurer l’ensemble des courbures de la colonne en position debout (impossible en scanner ou IRM faits couché).
- scanner pour étudier les contours osseux des vertèbres et préciser les possibilités chirurgicales (possibilité de mise en place des vis dans les pédicules des vertèbres, position des vaisseaux).
- IRM pour l’étude des disques, de la moelle et des racines nerveuses et des dimensions du canal vertébral.
- ostéodensitométrie afin de dépister une ostéoporose.
Prise en charge
La prise en charge thérapeutique des scolioses est avant tout pluridisciplinaire.
- La rééducation fonctionnelle pour un renforcement des muscles paravertébraux et de la sangle abdominale associé à un assouplissement du rachis est fondamentale. Elle permet dans 1 cas sur 2 de soulager efficacement les douleurs et de lutter contre l’aggravation des symptômes.
- Une immobilisation temporaire du rachis par le port d’un corset pour en limiter le retentissement douloureux (mais à l’âge adulte, il ne faut pas espérer la moindre correction de la scoliose par ce traitement).
- Une prise en charge hygiéno-diététique est essentielle en cas de surcharge pondérale pour réduire les contraintes sur le rachis et éviter au maximum l’aggravation de la scoliose.
- Les infiltrations radioguidées pour lutter contre les lombalgies et les douleurs par souffrance des racines nerveuses : sciatiques et cruralgies.
- Les antalgiques, anti-inflammatoires et myorelaxants sont utilisés pour soulager les lombalgies et les douleurs irradiant dans les membres inférieurs.
- Quand toutes ces méthodes restent insuffisantes et que les répercussions fonctionnelles et morales deviennent trop importantes, une chirurgie peut être indiquée. Décomprimer la moelle épinière et/ou les racines nerveuses en élargissant le canal où elles cheminent est rarement indiqué de façon isolée. Cet acte risque en effet de déstabiliser la scoliose à l’origine d’une aggravation rapide de la déformation. Elle sera donc principalement basée sur une correction de la déformation avec un redressement de la colonne associée à la réalisation d’une arthrodèse. Cette intervention vise à obtenir la fusion osseuse entre les vertèbres qui ont été remises en position adéquat pour que la déformation ne se reproduise pas (aucun matériel de fixation chirurgicale de la colonne ne peut la maintenir pendant plusieurs années en bonne position si la fusion osseuse ne prend pas le relai. Les contraintes y sont trop importantes). Cet acte permettra le plus souvent de libérer les nerfs coincés par la déformation et l’arthrose mais également de corriger définitivement la déformation scoliotique et ainsi soulager une partie importante des douleurs.
Exemple d’une scoliose opérée par voie antérieure et postérieure.
Un autre exemple de correction fusion circonférentielle:
Le chirurgien prendra contact avec la colonne vertébrale par différents abords : antérieur, latéral, postérieur. Chacun possède ses propres avantages et inconvénients. Ils sont parfois associés dans la chirurgie de la scoliose lombaire.
Les risques de la chirurgie
Le risque de la chirurgie varie selon le type de scoliose, la méthode chirurgicale utilisée, le type d’abord employé et le nombre de vertèbres à fixer.
Complications liées à l’abord chirurgical
En cas d’abord postérieur, la décompression des racines nerveuses peut aboutir à une déchirure de l’enveloppe qui entoure la moelle et les racines (appelée dure mère) avec écoulement de liquide céphalorachidien dans lequel baignent la moelle et les racines exposant au risque de méningite. Cette déchirure peut imposer de respecter une position couchée à plat strict pendant plusieurs jours pour favoriser la cicatrisation de la déchirure mais il est parfois nécessaire de réaliser une reprise chirurgicale pour réparer cette brèche.
En cas d’abord antérieur du rachis dorsal ou lombaire une blessure des gros vaisseaux prérachidiens (veine cave, aorte) peut entraîner un saignement abondant et un défaut d’irrigation d’une partie de l’organisme aux propres conséquences. Une lésion de l’uretère (canal conduisant l’urine du rein à la vessie) peut exceptionnellement aboutir à la nécessité de retirer un rein.
Un défaut de cicatrisation des muscles de la paroi abdominale peut entraîner une hernie de la cicatrice.
L’infection
Le risque d’infection est d’environ 3 à 5% pour la chirurgie par abord postérieur et de 0,5% pour la chirurgie par voie antérieure ou latérale. Les complications infectieuses imposent le plus souvent une ré intervention pour nettoyer le foyer opératoire et parfois l’ablation de matériel associé à une longue antibiothérapie.
Les complications thromboemboliques
Les phlébites (formation d’un caillot dans une veine) surviennent dans 1 à 5% des cas, même avec les traitements anticoagulants. Bien traitées, elles exposent très rarement aux complications emboliques (migration d’un caillot avec embolie pulmonaire) exceptionnellement fatales. Il s’agit d’une complication commune à de multiples interventions (prothèse de hanche ou de genou, chirurgie du petit bassin…).
Les saignements abondants et les hématomes post-opératoires
Ils sont favorisés par les traitements anticoagulants (qui restent indispensables pour limiter le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire). Le saignement peut imposer des transfusions voir entraîner un choc hémorragique. Le plus souvent, les hématomes se résorbent spontanément sans laisser de séquelle. Rarement, leur importance ou leur conséquence impose leur évacuation par ponction ou par réintervention chirurgicale.
Les complications mécaniques
La chirurgie d’arthrodèse expose au défaut de consolidation osseuse (retard ou absence de consolidation appelée pseudarthrose) comme une fracture qui ne veut pas consolider. La réduction de la déformation peut être source de fractures/tassements.
Les complications neurologiques
La moelle épinière se termine en regard de la vertèbre L1 ou du disque L1L2. Lorsque l’intervention porte sur les étages lombaires bas (vertèbres L2, L3, L4, L5) ou du sacrum, il ne peut donc survenir de lésion de la moelle (en dehors du cas exceptionnel d’un hématome compressif ascendant). Il ne peut donc survenir de paralysie complète et définitive des membres inférieurs. Le traumatisme des racines nerveuses (donnant naissance au nerf sciatique et crural) peut entraîner une paralysie de certains muscles et de certaines fonctions, des troubles de la sensibilité et des douleurs désagréables dites neuropathiques des membres exceptionnellement associés avec une perte du contrôle des sphincters des orifices naturels.
Complications liées aux greffes osseuses
Une greffe d’os doit être interposée entre les vertèbres opérées pour obtenir leur fusion osseuse. Ce prélèvement est effectué soit sur les vertèbres elles-mêmes (majorité des techniques postérieures), soit sur le bassin de l’opéré (toutes les voies antérieures, certaines voies postérieures). Lorsqu’il est réalisé sur le bassin, il est source de douleurs postopératoires et peut lui-même être responsable des complications évoquées ci-dessus (infection, hématome, lésions des nerfs périphériques, problèmes de cicatrisations).
Echecs de la chirurgie
Dans notre pratique quotidienne, globalement, 90% des opérés d’une pathologie rachidienne se disent satisfaits du résultat. Vous devez donc admettre, malgré toutes nos précautions, un risque d’environ 10% de résultats insuffisants ou mauvais. Cependant, diverses publications mettent en avant l’amélioration de l’EVA lombaire et Radiculaire, ainsi que des scores de qualité de vie.